AŞİL TENDİNOPATİSİ

Tendinopati-Tendinozis-Tendinit -Tenosinovit Arası Farklar Nedir? 
   
Aşil tendonu, insan vücudundaki en güçlü tendon olarak yer alır. Bu tendon plantaris, gastroknemius ve soleusu kalkaneus kemiğine bağlar. Tek bir hücre katmanından oluşan kılıf benzeri bir yapı tendonu çevreler; buna paratenon denir. Paratenon, tendona kan tedarikinin önemli bir bölümünü sağlar. Çalışmalar, kalkaneal insersiyonun 2 ila 6 cm proksimalinde bir hipovaskülarite alanı göstermiştir; bu yaygın bir yaralanma alanıdır. Aşil tendonu, baldır kaslarının yürüme veya koşma için gerekli olan topuk üzerinde hareket etmesini sağlar. Tendonun çeşitli yaralanma nedenleri ve en sık yaralanan birkaç yeri vardır. Bu yazımızda tendinopatiden bahsedeceğiz.

   Tendonda aşırı kullanım yaralanmasının gelişimine inflamasyonun neden olduğu ve tendonun kendisinde hasarın var olduğu duruma tendinopati denir.
   Tendinozis durumunda ise tendondaki hasar inflamatuar değil yani non-inflamatuar ve kronik seyirlidir,tendonda dejeneratif değişiklikler başlar.Ancak tendondaki hasar akut ve süreç inflamatuar ise buna tendinit denilir,burda tendinozisten farkı inflamatuar durumun olmasıdır.
   Tenosinovit terimi ise spesifik olarak krepitasyon ve tetik parmağın eşlik ettiği ya da etmediği akut ödem varlığı ile tamamıyla sinovyal kılıfta gelişen patolojiyi ifade etmekte kullanılır. 




Aşil Tendinopatisi ve Patolojisi
   
Aşil tendinopatisi hastalarında tendonun kalınlaşmış, düzensiz ve kahverengimsi olduğu ortaya çıkar. Etkilenen dokunun histolojik incelemesi makrofaj, nötrofil veya diğer enflamatuar hücreler göstermez. Bu nedenle, geleneksel terimler olan tendinit ve tendinit, bu tendon bozukluğunu tanımlamak için uygun değildir.
Aşil tendonu, diğer tendonlara göre daha yüksek in vivo streslerle karşılaşmasından dolayı insan vücudunda en sık travmaya uğrayan ve en sık rüptüre olan tendondur.(1,2,3) 
   Aşil tendonu,vücuttaki en büyük tendon olmasına rağmen özellikle koşu ve zıplama içeren sporlarda veya aktivitelerle ilgilenen sporcularda olmak üzere,en sık zarar gören tendonlardan biridir.
   Aşil tendinopatisi ise, daha çok atletlerde karşılaşılan aşırı kullanmaya bağlı bir
patolojidir. Nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte, aşırı kullanma, tendonun kötü kanlanması fleksibilite yetersizliği, genetik yapı, cinsiyet, yaş, boy ve ağırlık , pes kavus deformitesi, lateral ayak bileği instabilitesi, ayak önü varusu, yürüme sırasındaki lateral topuk vuruşu ve aşırı kompansatuar pronasyon, ayak bileği dorsifleksiyonunda azalma, alt ekstremite dizilim bozuklukları, endokrin ve metabolik faktörler gibi teoriler üzerinde durulmuştur.(4-9)

Nedenleri

Aşil tendinopatisinin (AT) nedenleri ve mekanizmaları şunları içerir:

İçsel faktörler: Anatomik faktörler, yaş, cinsiyet, metabolik disfonksiyon, ayak boşluğu, dismetri, kas güçsüzlüğü, dengesizlik, gastroknemius disfonksiyonu, plantaris kasının anatomik varyasyonu, tendon vaskülarizasyonu, Aşil tendonlarının torsiyonu, fasikülün kayması ve ayak bileğinin lateral instabilitesi.

Dışsal faktörler: Bunlar arasında mekanik aşırı yük, sürekli çaba, yetersiz ekipman, obezite, ilaçlar (kortikosteroidler, anabolik steroidler, florokinolonlar), uygun olmayan ayakkabılar, yetersiz ısınma veya gerilme, sert eğitim yüzeyleri ve doğrudan travma.




Klinik Bulgular
   Aşil tendinopatilerinde tanı kolay olmakla beraber klinik olarak tendinozis ve paratenonitisin ayrımı zordur. Genellikle hastanın öyküsünde, aktivite düzeyi veya antrenman tekniğinde değişiklikler söz konusudur(13,14).  Aşil tendinopatisinin akut evresinde, tendon yaygın olarak şiş ve ödemli olup özellikle tendonun orta 1/3'ünde palpasyonla duyarlılık, eritem ve ısı artışı bulunur. Bazen fibrinojenden zengin sinovyanın tendon etrafında yerleşimiyle krepitasyon alınabilir. Sabahın ilk adımlarında veya yürüme başlangıcında ağrı belirgin olup ısındıkça azalır. Özellikle sporla ilgilenen kişilerde en önemli sorun bu nedenle sportif aktivitelerinin kısıtlanmasıdır.(11,13,14). 
   Daha kronik evrelerde ise, egzersizle artan ağrı yine ön plandadır; krepitasyon ve efüzyon azalmıştır. Sık olarak tendon çevresinde nodüller ve diffüz kalınlaşma görülebilir. Daha ileri olgularda, yürümeyle bile ağrı hissedilir(4,13).
   Fizik muayene sırasında yapılması önerilen bazı özel testler de vardır. Bunlardan biri ark işaretidir.Hastaya ayak bileğine dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon yaptırması söylenir. Tendonun ana gövdesindeki tendinopati varlığında, palpasyonla saptanan şişlik alanı, ayak bileği ile beraber hareket eder.Paratendinitis varlığında ise, hareketsizdir(4,11)MRG ve Ultrasonografi yöntemleriyle tanı kesinleşir.



Tedavide Fizyoterapi ve Egzersiz Seçimi

Aşil tendinopatisinin erken evresinde konservatif tedaviler gelenekseldir. Konservatif tedavi programına üç ila altı ay boyunca yeterli yanıt vermeyen hastalar için cerrahi tedavi önerilir. 

   Akut fazda ilk dinlenme en önemlisidir.Alçı veya pnömatik yürüme botu ile hareketsizleştirme, modifiye edilmiş aktivite ile birleştirilir (15). İmmobilizasyon, akut ortamda şiddetlendirici faktörleri kontrol etmek için sıklıkla kullanılır, ancak uzun süreli immobilizasyondan kaçınılmalıdır. Eğitim rejimlerinin değiştirilmesi ve özel tatbikatlar gereklidir. Çoğu hasta, önceki aktivitelerine geri dönebilecektir. Tanımlanabilir bir yanlış dizilim varsa ortezler diğer tedavi yöntemlerinin yanı sıra yardımcı olabilirken, Aşil tendinopatisinde atellerin sonuçları iyileştirdiği görülmemektedir. Dereceli bir ayakkabı yükseltmesi veya topuk kaldırma, topuğu plantar esneterek yerleştirme üzerindeki basıncı azaltabilir. Giriş bozukluklarıyla ilişkili arka ayak hizalanması, kışkırtıcı bir faktör olduğu düşünülürse tabanlıkla düzeltilebilir. (16) Ultrason, reçete edilen yaygın bir fizik tedavi programıdır. Ultrason, tendon fibroblastlarında kollajen sentezini uyarır ve hızlı hücre çoğalması dönemlerinde hücre bölünmesini uyarır.(17) Düşük seviyeli lazer tedavisi (LLLT) de US’nin yanı sıra fizyoterapi sürecinde seçilen modaliteler arasındadır. Hücresel düzeyde, LLLT kollajen üretimini artırabilir, tenosit proliferasyonunu uyarabilir,tendonun direncini ve esnekliğini koruyabilir.(29)

   Kronik tendinopatide kullanılan NSAID'lerin bilimsel temeli şüphelidir, çünkü tendinopatik dokudaki histolojik incelemede inflamatuar hücre göstermez. Kortikosteroid enjeksiyonlarının ağrıyı ve şişliği azalttığı ve tendonun ultrason görünümünü iyileştirdiği bildirilmektedir. Yakın zamanda yapılan araştırmalarda, randomize, plasebo kontrollü çalışmalar, kronik Aşil tendinopatisinde ESWT'nin etkinliğinin yüksek kanıtını doğrulamıştır (18). Bununla birlikte, ESWT'nin en etkili dozu ve süresi hala bilinmemektedir. Kriyoterapi, Aşil tendinopatisinde artan kılcal kan akışını azaltmada, tendonun metabolik hızını düşürmede ve ağrının giderilmesi için başvuruda rol oynayabilir ( 19,20). Bununla birlikte, üst ekstremite tendinopatisindeki son kanıtlar, buz ilavesinin eksantrik ve statik germe egzersizlerinden oluşan bir egzersiz programına göre herhangi bir avantaj sağlamadığını göstermiştir (21).Derin sürtünme masajı (DFM) ve tendon mobilizasyonu da Aşil tendinopatisinin tedavisinde yardımcı olabilir.(27)

Tendinopati ve paratendinopati için derin sürtünme masajı savunulmuştur. Kronik vakalarda, doku elastikiyetini eski haline getirmek ve eklem hareketi ile kas-tendon ünitesindeki gerilimi azaltmak için buna germe eşlik etmelidir. "Artırılmış yumuşak doku mobilizasyonu", muhtemelen sonuçta ortaya çıkan fibroblast proliferasyonu ile birlikte kontrollü mikrotravma enfeksiyonu yoluyla, kronik tendinopatide başarıyla kullanılan yeni bir invazif olmayan tekniktir. Triceps surae kası ve Aşil tendonunun gerilmesi ve güçlendirilmesi, muskulotendinöz ünitenin işlevini korumak, normal ayak bileği eklem hareketliliğini sağlamak ve normal hareketle Aşil tendonu üzerindeki gerilimi azaltmak için önemlidir. Eksantrik kas eğitimi, kronik Aşil tendinopatisinde ağrının azaltılmasında konsantrik eğitimden üstündür ve yoğun bir ağır yük eğitim rejimi ile umut verici sonuçlar elde edilmiştir.(30)

Eksantrik egzersiz tendinopatide ağrıyı neden azaltır?

Eksantrik egzersizin etkinliği için birkaç olası açıklama olmasına rağmen, hiçbiri tam olarak araştırılmamıştır. Eksantrik egzersiz, hem kısa hem de uzun vadede tendon patolojisini değiştirir. Kısa vadede, tek bir egzersiz seansı, MRI'da tendon hacmini ve sinyal yoğunluğunu artırır.  Eksantrik egzersiz programı tip I kollajen üretimini etkiler ve devam eden hareketin yokluğunda uzun vadede tendon hacmini artırabilir. Bu nedenle, eksantrik bir egzersiz programı zamanla tendondaki gerilme gücünü artırabilir. Kas-tendon ünitesinin “uzaması” ile tekrarlayan germenin etkisi, kas-tendon ünitesinin yükü etkin bir şekilde absorbe etme kapasitesi üzerinde de bir etkiye sahip olabilir.(31)

   Faz I'de geleneksel tedavi PRICE Protection (koruma), Rest (istirahat), Ice (buz), Compression (kompresyon), Elevation (elevasyon) uygulanabilir. Ama burada istirahat aktiftir.

   Faz I ve II egzersizleri, çok şiddetli değildir ve ağrı toleransına göre yapılır. Egzersizlerin elevasyonda yapılması, dolaşımsal geri dönüşe yardımcı olur(22). Rehabilitasyon egzersizlerine, aktif dorsifleksiyon (elastik bant dirençli), pasif gastrocinemius germe ve eksantrik baldır egzersizleri ile başlanabilir.

   Faz II'de normal esneklik, güç ve nöromusküler kontrolün sağanması hedeflenir(11,22).Esneklik eğtimine de bu evrede progresif olarak devam edilmelidir. Eklem mobilizasyonu, kapalı kinetik ve açık kinetik zincir şeklinde uygulanabilir. Ayak ve ayak bileği eklem hareket açıklığını arttırmak için, subtalar ve midtarsal eklem mobilizasyonu ve Aşil tendonunun medial ve lateral germesini de içeren manuel mobilizasyon teknikleri kullanılabilir(23). Proksimal kasların özellikle de gluteusların güçlendirilmesi ve gastroknemius ve soleus kaslarının multiplanar germe ve eksantrik güçlendirilmesi bu fazda çok önemlidir(24). Egzersizler diz , hem düz hem de hafif fleksiyonda olacak şekilde kombine edilip yapılmaları önerilir. Optimal iyileşme için hem izotonik hem de izokinetik egzersizler önerilir(10).

   Faz III’te ise , dayanıklılık, propriosepsiyon ve maksimal performans restore edilir ve atletik aktiviteye dönüşe hazırlanılır(11). Bu fonksiyonel progresyon fazına, normal güç ve esneklik kazanılmadan ve ağrı tamamen geçmeden başlanmamalıdır(10). Normal kontrol paternlerinin ve tüm alt ekstremitenin kontrolü için çoklu planda tek bacakla yapılan egzersizlere geçilir(24). Spora özgü denge ve proprioseptif çalışmalara başlanır ve agresif germe programına devam edilir(12,28).

Cerrahi Tedavi
   İnsersiyonel Olmayan Aşil Tendinopatisi’nde ameliyatın amacı dejeneratif dokuyu rezeke etmek, kontrollü, düşük dereceli travma ile tendon iyileşmesini uyarmak ve / veya Aşil tendonunu greftlerle büyütmektir.
   İnsersiyonel Aşil Tendinopatisi’nde için operatif strateji, dejeneratif tendonun ve ilişkili kalsifikasyonun çıkarılması, iltihaplı retrokalkaneal bursa çıkarılması, belirgin arka kalkaneal çıkıntının rezeksiyonu, yerleştirmenin gerektiği şekilde yeniden tutturulması ve / veya aşil tendonunun augmentasyonudur(25,26). Kalkaneoplasti ve retrokalkaneal bursa rezeksiyonu endoskopik olarak yapılabilir (26).



Egzersizler

ALFREDSON EGZERSİZLERİ


















KAYNAKÇA
1. Kannus P, Jozsa L: Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. J Bone Joint Surg Am 1991, 73-A(10):1507-25.
2. Wren TA, Yerby SA, Beaupre GS, Carter DR: Mechanical properties of the human achilles tendon. Clin Biomech 2001, 16(3):245-51.
3. Komi PV, Fukashiro S, Jarvinen M: Biomechanical loading of Achilles tendon during normal locomotion. Clin Sports Med 1992, 11(3):521-31.
4. Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N: Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. Br J Sports Med 2002, 36(4):239-49.
5. Maffulli N, Kader D: Tendinopathy of tendo achillis. J Bone Joint Surg Br 2002, 84-B(1):1-8.
6. Teitz CC, Garrett WE Jr, Miniaci A, Lee MH, Mann RA: Tendon problems in athletic individuals. Instr Course Lect 1997, 46:569-82.
7. Jarvinen TA, Kannus P, Paavola M, Jarvinen TL, Jozsa L, Jarvinen M: Achilles tendon injuries. Curr Opin Rheumatol 2001, 13(2):150-5.
8. Jones DC: Achilles tendon problems in runners. Instr Course Lect 1998, 47:419-27.
9. Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR: The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. Am J Sports Med 1999, 27(5):585-93.
10. Maffulli N, Kenward MG, Testa V, Capasso G, Regine R, King JB: Clinical diagnosis of Achilles tendinopathy with tendinosis. Clin J Sport Med 2003, 13(1):11-5.
11. Paavola M, Kannus P, Jarvinen TA, Khan K, Jozsa L, Jarvinen M: Achilles tendinopathy. J Bone Joint Surg Am 2002, 84- A(11):2062-76.
12. Paavola M, Kannus P, Orava S, Pasanen M, Jarvinen M: Surgical treatment for chronic Achilles tendinopathy: a prospective seven month follow up study. Br J Sports Med 2002, 36(3):178-82.
13. Leitze Z, Sella EJ, Aversa JM: Endoscopic decompression of the retrocalcaneal space. J Bone Joint Surg Am 2003, 85- A(8):1488-96.
14. Cook JL, Khan KM, Pudram C: Achilles tendinopathy. Manual Therapy 2002, 7(3):121-30.
15. Irwin T. A. Current concepts review: insertional Achilles tendinopathy. Foot and Ankle International. 2010;31(10):933–939. doi: 10.3113/fai.2010.0933
16. Rukin N. J., Maffulli N. Systemic allergic reactions to aprotinin injection around the Achilles tendon. Journal of Science and Medicine in Sport. 2007;10(5):320–322. doi: 10.1016/j.jsams.2006.07.007
17. Rompe J. D., Furia J. P., Maffulli N. Mid-portion Achilles tendinopathy-current options for treatment. Disability and Rehabilitation. 2008;30(20–22):1666–1676. doi: 10.1080/09638280701785825
18. Gerdesmeyer L., Mittermayr R., Fuerst M., et al. Current evidence of extracorporeal shock wave therapy in chronic Achilles tendinopathy. International Journal of Surgery. 2015;24:154–159. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.07.718
19.Knobloch K., Grasemann R., Spies M., Vogt P. M. Intermittent KoldBlue cryotherapy of 3x10 min changes mid-portion Achilles tendon microcirculation. British Journal of Sports Medicine. 2007;41(6, article e4) doi: 10.1136/bjsm.2006.030957.
20. Knobloch K., Grasemann R., Spies M., Vogt P. M. Midportion achilles tendon microcirculation after intermittent combined cryotherapy and compression compared with cryotherapy alone: a randomized trial. The American Journal of Sports Medicine. 2008;36(11):2128–2138. doi: 10.1177/0363546508319313
21. Manias P., Stasinopoulos D. A controlled clinical pilot trial to study the effectiveness of ice as a supplement to the exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. British Journal of Sports Medicine. 2006;40(1):81–85. doi: 10.1136/bjsm.2005.020909
22. Taunton J, Smith C, Magee DJ: Leg Foot and Ankle Injuries. In: Athletic Injuries and Rehabilitation, Zachazewski JE, Magee DJ, Quillen WS (eds). WB Saunders Co, Philedelphia, Pennsylvania, 1996, s:371-439.
23. Mascaro TB, Swanson L: Rehabilitation of the foot and ankle. Orthop Clin North Am 1994, 25(1):147-60.
24. Åström M, Westlin N: No effect of piroxicam on achilles tendinopathy. A randomized study of 70 patients. Acta Orthop Scand 1992, 63(6):631-4
25. Wiegerinck J. I., Kerkhoffs G. M., van Sterkenburg M. N., Sierevelt I. N., van Dijk C. N. Treatment for insertional Achilles tendinopathy: a systematic review. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013;21(6):1345–1355. doi: 10.1007/s00167-012-2219-8
26. DeOrio M. J., Easley M. E. Surgical strategies: insertional achilles tendinopathy. Foot & Ankle International. 2008;29(5):542–550. doi: 10.3113/fai.2008.0542.
27. Li HY, Hua YH. Achilles Tendinopathy: Current Concepts about the Basic Science and Clinical Treatments. Biomed Res Int. 2016;2016:6492597. doi:10.1155/2016/6492597
28. TOTBİD (Türk Ortopedi ve Travmatoloji Birliği Derneği) Dergisi 2005 x Cilt: 4 Sayı: 3-4
29.Marcos R. L., Arnold G., Magnenet V., Rahouadj R., Magdalou J., Lopes-Martins R. Á. B. Biomechanical and biochemical protective effect of low-level laser therapy for Achilles tendinitis. Journal of the Mechanical Behavior of Biomedical Materials. 2014;29:272–285. doi: 10.1016/j.jmbbm.2013.08.028.
30.Silbernagel KG, Thomee R, Thomee P, Karlsson J. Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain—a randomized controlled study with reliable testing of the evaluating methods. Scand J Sports Med 2001;11: 197–206
31.Alfredson H, Cook J. A treatment algorithm for managing Achilles tendinopathy: new treatment options. Br J Sports Med. 2007;41(4):211-216. doi:10.1136/bjsm.2007.035543