Oturum Aç

**Fzt.İldem** · 12-30-2020, 03:02 PM

Dismenore ve Fizyoterapi Yaklaşımları

NORMAL MENSTRUAL SİKLUS

Menstrual siklus normal olarak 11-15 yaşları arasında başlayan menarştan menapoza kadar devam eden, organizmada özellikle genital organlarda her ay düzenli değişimlerle kadının yaşam kalitesini etkileyen fizyolojik bir süreçtir. Bu süreç kadının yaşam aktivitelerinden etkilenebilmekte ve siklusta yaşanan problemler kadının yaşam kalitesini etkileyebilmektedir (1). Kadınlarda menstrual siklus uzunluğu ortalama 28 gündür ve yaklaşık 4-6 gün devam eder. Kadınlar arasındaki bireysel farklılıklar ve kadının üreme çağının farklı anlarında değişiklik gösterse de, genel olarak 25-34 günlük sikluslar da normal kabul edilmektedir (2).

Menstruasyonun başlayabilmesi için 5 koşul gerekmektedir:

Hipotalamustan pulsatil GnRH uyarısı olmalıdır.
Hipofizden overler uyarılacak şekilde gonadotropin salgılaması olmalıdır.
Overlerde folikül bulunmalı ve bu foliküller gonadotropinlere cevap verebilecek düzeyde olmalıdır.
Endometriyum hormonal uyaranlara yanıt verebilmelidir.
Menstruasyon için genital yapılar normal anatomik sınırda olmalıdır (2).

Menstruasyon, ovaryal ve endometrial siklus olmak üzere 2 döngüden oluşur:

Ovaryal siklus ortalama 28 günde bir tekrarlanan overlerde meydana gelen fizyolojik değişimlerdir. 3 aşamada gerçekleşir:

1. Foliküler faz: Menstrual siklus başından itibaren 10-14 gün kadar devam eder. Östrojen ve progesteron seviyeleri en düşük seviyededir. FSH’nin stimüle ettiği korpus luteumun parçalanmasıyla foliküllerin atılımı artmaya başlar.

2. Ovulasyon fazı: Menstruasyonun başlangıcından yaklaşık 12-14. günlerine denk gelir. Olgunlaşan foliküllerin overden atılmasıdır. Östrojen hormonu kanda en yüksek seviyeye ulaşır. FSH baskılanmış LH ise stimüle edilmiş seviyeye gelir.

3. Luteal Faz: Bu faz ovulasyondan sonra 13-15 gün kadar sürer. Ovulasyonun ilk 3 gününde folikül, korpus luteum adını alır. Ovulasyondan sonra korpus luteumdan yüksek miktarda progesteron ve düşük miktarda östrojen salgılanmaya başlar. Korpus luteumun en olgun hali menstrual siklusun 21. gününe denk gelir. Bu dönem ovumun endometriuma implante olma zamanıdır. Eğer fertilizasyon gerçekleşmemişse, östrojen ve progesteron seviyesi düşer ve korpus luteum bozulur. Hormon salınımı biter ve menstruasyon gerçekleşir.

Endometrial siklus endometriumda gerçekleşen döngüdür. 3 aşamadan oluşur:

1. Proliferatif faz: Ovaryal siklusun ilk aşaması olan foliküler fazda meydana gelir. Bu faz menstruasyon başlangıcından itibaren 6. günden 14. güne kadar devam eder. Endometrium, büyüyen yumurtalık folikülleri tarafından üretilen östrojenin etkisi altında kalınlaşmaya başlar. Endometriumda salgı bezleri, kılcal damarlar ve diğer dokular gelişir. Bununla birlikte artan kan akımı, döllenmiş bir yumurtanın olası bir implantasyonu için endometriumu hazırlar.

2. Sekretuar faz: Bu faz menstrual siklusun 13-28. günleri arasındadır. Ovulasyondan menstruasyon başlangıcına kadar devam eder. Ovulasyondan sonra 14 gün devam eden bu dönem premenstrual faz olarak da bilinir. Overin korpus luteum tarafından ürettiği progesteron düzeylerine bağlı olarak endometriuma giden kan akımı artmaya devam etmektedir. Bu faz luteal fazın kontrolündedir. Ovulasyondan sonra 24-48 saat içerisinde fertilizasyon meydana gelir. Progesteron stimülasyonu nedeniyle, endometrial bezler daha da büyür ve besinleri uterin kaviteye doğru salgılar. Bu besinler implante edilene kadar döllenmiş bir yumurtayı besleyebilir.

3. Menstrual faz: Eğer fertilizasyon oluşmazsa korpus luteum küçülür, östrojen ve progesteron seviyeleri düşer ve durur. Kalın endometriumun üst (yüzeysel) 9 tabakası uterin duvardan ayrılarak endometriyal doku, sıvı ve kan boşalmaya başlar ve endometrium incelir. Bu olaya menstruasyon denir. (4)

(1)

MENSTRUAL BOZUKLUKLAR

Menstrual problemler, sağlık ve toplum üzerine önemli etkileri olan, adölesan kızların yaklaşık %75 gibi büyük bir çoğunluğunu etkileyen ve tedavi gerektiren durumlardır. Menstrual siklus, menarşın ilk yıllarında anovulatuar döngüler nedeniyle düzensizdir. Menarştan sonraki 1-2 yıl içerisinde boy, kilo ve vücut yağ oranı artmaya devam ettikçe sikluslar 2-3 yıl içinde düzenli hale gelir. Menstrual bozukluklar, kadınlar arasında okul, iş ve sosyal yaşantıyı önemli derece etkileyen nedenler olup, yaşam kalitesinde düşmelere ve çalışan bireylerde iş gücü kaybına bağlı olarak gelir kaybına neden olmaktadır. Bu bozukluklar toplumda yüksek prevelansa sahip olsa da, çoğu kadın yaşadıkları ciddi sıkıntıya rağmen tıbbi tedavi aramamaktadır. Yapılan çalışmalarda en sık görülen menstrual problemlerin dismenore, amenore, premenstrüel sendrom ve disfonksiyonel uterin kanama olduğu belirtilmiştir (2).

Amenore

Üreme çağındaki bir kadında spontan kanamanın olmamasıdır. Amenore bir hastalıktan ziyade bir semptomdur. Primer ve sekonder olmak üzere 2’ye ayrılır. “Primer amenore”, adolesan dönemdeki bir kızın 16 yaşına kadar menarş olmamasıdır. Menstrual siklusu olan kadınlarda 3 aydan uzun süredir menstruasyonun olmamasına ise “sekonder amenore” denir. Primer ve sekonder amenore arasındaki ayrım çok net olmamakla birlikte, primer amenoreye sebep olan durumlar aynı zamanda sekonder amenore sebebidir. Ancak primer amenorenin daha çok, kromozomal veya yapısal bir anormallikten kaynaklandığı da düşünülmektedir (2).

Premenstrual Sendrom

Kadın yaşamının bazı yönlerini bozan, hem somatik hem de psikolojik ögeleri içeren menstrual bir bozukluktur. PMS’nin şiddetli bir formu olan Premenstrüel disforik bozukluk (PMDB) ise ciddi emosyonel ve fiziksel semptomlarla karakterizedir. Bu semptomlar, kadınların menstrual siklusu boyunca, menopoz dönemine kadar görülebilmektedir. Menstrual siklusun luteal fazında semptom gösteren bu bozukluk, menstruasyonun başlaması ile hızlı bir şekilde kaybolur. Duygusal, fiziksel, davranışsal ve bilişsel şikayetler de dahil olmak üzere; 150 ve daha fazla semptom premenstrual sendrom ile ilişkili bulunmuştur. En sık görülen semptomlar fiziksel olarak abdominal şişkinlik, vücut ağrıları, göğüs hassasiyeti, kramplar, yorgunluk, baş ağrısı, mide bulantısı ve ödem / kilo artışı ; psikolojik ve davranışsal olarak öfke / sinirlilik, anksiyete, iştah değişiklikleri, libido değişiklikleri, düşük konsantrasyon, depresyon, uyku bozuklukları ve normal aktivitelerden kaçınmadır (2).

Disfonksiyonel Uterin Kanama

Yedi günden daha uzun süren, günde 6 tampon ya da ped gerektiren veya 21 günden kısa aralıklarla oluşan menstrual kanamaya “anormal menstrual kanama” denir. Bu durumu açıklayan herhangi bir yapısal patoloji, sistemik hastalık veya endokrin bozukluk mevcut olmadığında ise, sık veya çok anovulatuvar vajinal kanamaya ise “Disfonksiyonel Uterin Kanama (DUK)” denir. DUK, üreme dönemindeki kadınlarda en sık görülen anormal vajinal kanama nedenidir ve özellikle adolesanların % 20 gibi bir kısmında üreme dönemlerinin ilk yıllarında karşılaşılmaktadır. (2)

Disfonksiyonel uterin kanama ile ilgili tanımlamalar

Oligomenore: menarştan sonraki ilk yıllarda 45 günden uzun aralıklarla menstrual kanama olması ya da yılda 9 ve daha az siklus görülmesidir.

Menoraji (hipermenore): 80 ml ve daha fazla ya da 7 günü geçen düzenli menstrual kanamalardır.

Hipomenore: miktarı azalmış, zamanı düzenli kanamalardır.

Menometroraji: düzensiz, sık aralıklarla ve uzun süreli kanamalardır.

Metroraji: zamanı düzensiz kanamalardır (2).

[b]DİSMENORE [/b]

Dismenore Yunanca’da “dys” zor, ağrılı ya da anormal, “meno” ay ve “rrhea” dökülme demektir. Menstrual ağrı olarak da tanımlanan dismenore, her yaştan ve ırktan kadında karşılaşılan ve adölesan kızlarda %50-91 oranında görülen jinekolojik problemdir. Dismenore, yaş, ırk ve ekonomik durumdan bağımsız olarak üreme çağındaki kadınlarda jinekolojik morbiditenin önde gelen nedenlerindendir. Dünya Sağlık Örgütü dismenoreyi kronik pelvik ağrının en önemli nedeni olarak nitelendirmiştir. Dismenore çeşitli fiziksel belirtilerle ilişkili olup, belirtileri tipik olarak menstruasyon başlangıcından birkaç saat önce veya sonra ortaya çıkar ve 24-48 saat sürer. Ağrı en fazla alt abdominal ve bel bölgesinde genellikle kramp şeklinde görülür. Alt abdominal ağrı genellikle alt sırt ya da bacaklara yayılan ağrı şeklinde tarif edilir. Dismenorede ağrının şiddeti hafif ya da bireyin günlük yaşantısını aksatacak kadar fazla olabilir. Bu nedenle dismenore bireyin iş verimliliği ile çalışma kalitesinin azalmasına, kazalarda artmaya ve okul devamsızlığına neden olabilmektedir. (4) Dismenoreye baş ağrısı, bulantı, kabızlık veya ishal, sık idrara çıkma, kusma ve emosyonel problemler de eşlik edebilir. (1)

Primer Dismenore

Altta yatan organik bir patoloji varlığı olmaksızın menstruasyon öncesinde ve esnasında hissedilen abdominal ağrı ve rahatsızlıktır. (1) Genel olarak 25 yaş altı dönemde ve menarştan sonraki 6-12 ay içerisinde görülmeye başlar. Menstrual ağrı, menstruasyonun başlangıcından hemen sonra veya birkaç saat önce başlayıp 48-72 saat sürer. Ağrı primer olarak suprapubik bölgede kramp tarzındadır. Ağrı, sırt veya uyluk iç yüzüne yayılabilir ancak diz bölgesinin altına inmez. (2) Değiştirilemeyen risk faktörleri arasında pozitif aile öyküsü, erken yaş (20 yıldan az), 12 yaşından önce menarş, yoğun menstrual kanamalar, uzun menstruasyon süresi, menstrual siklusun uzunluğu, pelvik inflamatuar hastalıklar, cinsel istismar öyküsü ve nulliparite (doğum yapmama) yer almaktadır. Davranışsal risk faktörleri arasında ise 20'den küçük veya 30'dan büyük vücut kütle indeksi (VKİ)’ ne sahip olmak, sigara içmek (nikotin kaynaklı vazokonstrüksiyona bağlı), fiziksel inaktivite ve alkol tüketimi bulunmaktadır. (4)

Sekonder Dismenore

Genellikle 30-45 yaş arası dönemde görülmektedir. Sekonder dismenorede abdominal şişkinlik, pelvik ağırlık ve sırt ağrısına ek olarak primer dismenoreye göre farklı bir ağrı paterni gözlenir. Menstruasyonun başlangıcında en tepe noktaya ulaşan ve luteal faz boyunca ilerleyici olarak artan bir ağrı bulunmaktadır. Bu şekil ağrı genellikle, primer dismenorede görülen “spazmodik” ağrının aksine “konjestif dismenore” olarak adlandırılır. Ağrı genellikle 2-3 günden daha uzun sürer ya da menstruasyon süresince de devam edebilir. Sekonder dismenore patolojisinde, ağrı organik bir nedene bağlı olmakla birlikte bu organik nedenler; endometriozis, adenomiyozis, myoma uteri, endometrial polip, pelvik enfeksiyon öyküsü, rahim içi cihaz kullanımı, iç genital organ konjesyonu, uterus pozisyon anomalileri, servikal stenoz, travmalar, jinekolojik cerrahiler sonucu oluşan yumuşak doku yırtılmaları ve konjenital uterus anomalileri olabilir. Ağrının karakteri pelvik patolojinin tipine göre farklılık gösterir. Ağrı endometriozis ve pelvisin iltihabi hastalıklarında künt bir karakter gösterir, polip ve rahim içi araç (RİA) varlığında kolik tarzına döner. Altta yatan duruma göre disparoni, menoraji, menstruasyon arası kanama ve postkoital kanama gibi diğer jinekolojik semptomlar da görülebilir. (3) Adolesanların bir kısmında sekonder dismenore görülmekle birlikte altta yatan bozuklukların prevalansı, orta yaş kadınlarda görülenlerden farklıdır. Adölesanlarda sekonder dismenore en sık endometriozise bağlıdır. (2)

ETİYOLOJİSİ

Dismenorenin patofizyolojisi yakın zamana kadar medikal ve jinekolojik kaynaklarda anksiyete, emosyonel dengesizlik, menstruasyon ve cinsellik üzerine olan yanlış görüşler ve menstruasyon hakkında annenin duygularını taklit etmek gibi emosyonel ve psikolojik problemlerden kaynaklandığı belirtilmekteydi. Ancak deneysel ve klinik çalışmalar dismenorenin fizyolojik bir nedeni olduğunu tanımladı (Proctor ve Farquhar 2006). Yıllar içerisinde primer dismenore nedeni ile ilgili çeşitli teoriler öne sürülmüştür. (3) Bu teoriler;

Obstrüksiyon Teorisi: Hipokrat servikal obstrüksiyon ve menstruasyon kanının durgunluğunun ağrılı menstruasyondan sorumlu olduğuna inanıyordu. Doğum yapmamış kadınlar doğum yapmış kadınlardan daha fazla dismenore yaşamaktadır. Dismenore frekansı doğum yapmanın artması ile birlikte azalmaktadır (Deligeoroglou 2000). (3)

Myometrial aktivite: Son zamanlarda yapılan çalışmalar, primer dismenorenin artan myometrial aktivite ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Disritmik uterus kontraksiyonlarının dismenoreye sebep olabileceği öne sürülmüştür. Araştırmacılar kasılma sırasında yüksek intrauterin basıncın ağrıya neden olduğunu bildirmişlerdir. Daha sonraki çalışmalarda artmış uterin basıncın azalmış kan akımı ile ilişkili olduğu ve bunun da uterin iskemi ile sonuçlandığı ortaya konulmuştur. Uterin iskemi dismenorenin primer nedeni olarak gösterilmektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

Nöromusküler faktörler: Birçok yazar dismenore nedeni olarak nöromüsküler aktiviteyi ileri sürmüşlerdir. Hamilelikten sonra uterus içinde değişmiş nöromusküler aktivite doğum sonrası azalan menstrual ağrıyı açıklayabilir (Deligeoroglou 2000). (3)

Hormonal etki: Primer dismenore ovulatuar döngü başlayıncaya (menarştan 6-12 ay sonra) kadar ortaya çıkmaz. Ovulatuar siklüslerde luteal fazda progesteron olması nedeniyle dismenorenin sadece ovulatuar sikluslarda ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu nedenle menarş olan adölesanlar ilk döngülerinde ağrı yaşamamaktadırlar. Anovulatuar döngüsü olan kadınlarda menstrual ağrı görülmemektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

Prostaglandinler: Menstrual kramplar, uterus kontraksiyonları nedeniyle oluşur. Adet sırasında myometriyum kasılmaları çok şiddetlidir. Kontraksiyonlar esnasında uterusta kan dolaşımı çok zorlaşır. Myometriyumdaki bu aşırı kontraksiyon eğiliminin, endometriyal dökülme sırasında endometriyal hücreler tarafından salgılanan prostaglandinlere (PGF2α) bağlı olduğu anlaşılmaktadır. Prostaglandinler myometriyal kontraksiyonları ve iskemiyi stimüle eder. Çok şiddetli dismenore yaşayan kadınların menstrual sıvılarında prostaglandin seviyesi yüksektir ve bu yüksek seviye menstruasyonun ilk 2 günü devam eder. Aşırı vazospazma bağlı myometriyum iskemisi çok şiddetli ağrılara yol 12 açmaktadır (Arısan 1991; Baysal 2004; Beck 1992; Çepni 2005; Dawood 1995; Deligeoroglou 2000; Jolin ve Rapkin 2004; Proctor ve Farquhar 2006). (3)

Vazopressin: Vazopressin’in rolü birçok çalışmaya konu olmuştur. Bu çalışmaların sonucu olarak menstruasyon sırasında vazopressin plazma konsantrasyonları dismenoreli kadınlarda daha yüksek olduğu ve vazopressin kullanımının uterin aktiviteyi uyardığı ve primer dismenore semptomlarına neden olduğu gösterilmiştir. Ancak bu etki artmış PGF sentezi mekanizmasını içermemektedir. Bu sonuçlar vazopressinin miyometriyum üzerindeki doğrudan etkisini veya uterus kontraksiyonunu uyarmak için olan alternatif mekanizmasını göstermektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

Psikolojik Faktörler: Primer dismenore etiyolojisi ile ilgili literatür geleneksel olarak psikolojik faktörlerin rolünü vurgulamıştır. Başlangıcını olmasa bile şiddetini ve algılamasını etkilediğine kesin gözü ile bakılmaktadır. En son veriler dismenorenin değil adölesanlarda premenstrual semptomların diğer duygusal stres faktörleri ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Yaygın olarak egzersizin dismenore için yararlı olduğu ileri sürülmektedir (Baysal 2004; Deligeoroglou 2000). (3)

TEDAVİSİ

Medikal Tedavi Yöntemleri

Dimenorede medikal tedavi, adet ağrısı arkasındaki fizyolojik olaylara (örneğin prostaglandin üretimi gibi) etki ederek ya da semptomları azaltarak ağrıyı ve semptomları iyileştirmeyi hedefler. (1) Primer dismenore tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç grubu prostaglandin sentez inhibitörleri (ibuprofen, naproksen grubu, non-steroid antienflamatuar ilaçlar)’dir. Bu grup ilaçlar prostaglandin reseptörlerine bağlanarak prostaglandinlerin etkilerini azaltmaktadırlar. Non-steroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ), endometriyal prostaglandin seviyesini düşürerek uterus kontraksiyonlarının şiddetini azaltmaktadır. Menstruasyonun başlangıç zamanını tahmin edebilen bireylerde, menstruasyonun başlama zamanından 1-2 gün önce bu ilaçların kullanılması %67-95 arasında olumlu etki göstermektedir. (2)

Hormonal tedavi

1. Ovülasyonu baskılayıcı ilaçlar: Antiprostaglandin tedavisinin yeterli görülmediği durumlarda, oral kontraseptifler kullanılmaktadır. Bu ilaçlar ovulasyonu baskılar, endometrial tabakanın kalınlaşmasını sağlayarak menstrüel kan miktarını ve prostaglandin sekresyon üretimini, intrauterin basıncı ve uterus krampını azaltmaktadır. (1)

2. Progestin kullanımı: Ovulasyonu baskılamak için kullanılır. Endometrial atrofiyi engeller. (1)

3. Levanorgestrel intrauterine sistem: Bu yöntemle intrauterin cihaz yerleştirilir. Bu cihaz uterus kavitesine lokal olarak progestin salgılar. Ovulasyonu baskılamamasına rağmen atrofik ve inaktif olmuş endometrium üzerine lokal olarak etki eder. (1)

Cerrahi tedavi

Cerrahi yöntemler, dismenorenin tedavisinde başvurulan en son seçenek olup, medikal ve diğer tedavilere rağmen geçmeyen menstrual ağrı durumlarında kullanılmaktadır. Laparoskopi, histerektomi, presakral nörektomi ve laparoskopik uterosakral sinir ablasyonu uygun vakalarda kullanılan cerrahi yöntemlerdir. (2)

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Egzersiz

Fiziksel uygunluğun geliştirilmesini amaçlayan, planlı, kişiye özgü oluşturulmuş tekrarlı ve aşamalı olarak ilerleyen vücut hareketleridir. Egzersizler, kas kuvvetlendirme ve enduransı geliştirmenin yanı sıra dolaşımı artırarak inflamatuar sitokinlerin dolaşımdan uzaklaşmasını da kolaylaştırır. Ayrıca egzersizin pelvik kan akışı arttırarak analjezik etkiye sahip endorfin salınımını uyardığına dair hipotezler bulunmaktadır. Çalışmalar günde ortalama 1-2 kez 30-120 dakika yapılan düzenli egzersizin dismenorenin sebep olduğu menstrual semptom ve ağrıyı azalttığını göstermektedir. Dismenoreye yönelik çoğunlukla literatürde kullanılan egzersiz yaklaşımları gevşeme, kuvvetlendirme, esneklik, germe, aerobik, izometrik ve Pilates egzersizleridir. PD’ de semptom prevalansının egzersiz ile azalacağını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bir çalışmada, şiddetli egzersiz yapan aktif bireylerde (haftada 3 kereden fazla) sedanterlere göre daha az fiziksel semptom bildirilmiştir. Araújo ve ark. 10 PD’ li kadında yerde ve topla uygulanan 16 hareketi içeren, Pilates egzersizinin etkinliğini araştırmışlar, PD ile ilişkili semptomlarda ve ağrıda azalma saptamışlardır. Ortiz ve ark. Meksikalı öğrencilerde fizyoterapi programının PD üzerine etkinliğini değerlendirmişler, sonuç olarak joggingin yanı sıra kuvvetlendirme, germe ve gevşeme teknikleri düzenli olarak tekrarlandığında dismenore semptomlarının azaltılmasında etkili olacağını göstermişlerdir. 2010 yılında egzersizin dismenore üzerine etkisini araştıran sistematik bir derlemede, egzersizin dismenoreye ait semptomları azalttığı tespit edilmiştir, fakat yeterli randomize kontrollü çalışmanın olmaması ve örneklem büyüklüğünün yetersizliği sebebiyle kanıt düzeyi düşük bulunmuştur. (4)

Termoterapi

Sıcağın en bilinen etkisi vazodilatasyondur. Vazodilatasyon ile lökosit ve antikorlar uygulama bölgesine gelir, metabolik atıklar ve doku atık ürünlerinin uzaklaşmasını sağlar. Sıcağın ağrı üzerine etki mekanizmaları kapı kontrol teorisi, endorfinler üzerine etkisi, sıcak uygulamasının yapıldığı bölgede ağrı eşiğini yükseltmesi, kas spazmının giderilmesi ve dokuların viskoelastik özelliklerinde değişim yaratması olarak sıralanabilir. Termoterapi; hotpack, sıcak su torbası veya kimyasal reaksiyonla ısı üreten ticari olarak temin edilebilen yapışkan pedler ile uygulanabilmektedir. (2) Termoterapi geleneksel olarak dismenore tedavisinde kullanılmaktadır. Özelikle bel bölgesine yapılan bölgesel sıcaklık uygulamalarının ağrıyı azalttığı gözlemlenmiştir. Fakat etkinliğine dair kanıtlar kısıtlıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda sıcaklık tedavisi ile ibuprofen uygulamasının etkisi kıyaslanmış ve dismenore semptomlarının iyileştirilmesinde medikal tedavi kadar etkili olduğu saptanmıştır. (1)

Transkutaneal Elektrik Stimülasyonu (TENS)

Ağrı algısını azaltmak için deri üstünde uygun alanlara elektrotlar yapıştırılarak, çeşitli frekanslarda ve yoğunluklarda oluşturulan elektriksel sinyallerdir. TENS’in primer dismenorede ağrıyı azaltmada üç farklı mekanizmanın etkili olduğu düşünülmektedir. Birincisi, spinal korddan çıkan afferentlerin ağrı sinyallerini kapatarak (presinaptik inhibisyon); ikincisi inen efferent sinir liflerinin ileriye doğru iletiminde endojen morfin sağlayarak (postsinaptik inhibisyon); son olarak da TENS ile deri stimülasyonu sonrası aynı dermatomal bölgede lokal vazodilatasyon yoluyla ağrı eşiğini yükselterek ağrıyı azalttığı düşünülmektedir. Uterus içi basınç çalışmaları ise TENS tedavisinin uterus kontraktil aktivitesi üzerinde anlamlı bir etkisi olmadığını, ağrı algısı üzerinde doğrudan bir etki yarattığının altını çizmektedir. Proctor ve arkadaşları yüksek frekanslı TENS'in ağrıyı azaltma konusunda düşük frekanslı TENS’e göre daha etkili olduğunu kaydetmiştir. 2009 yılında, TENS’in etkisini araştıran bir sistematik derlemede, yüksek frekanslı TENS'in PD tedavisi için etkili bir tedavi olduğu rapor edilmiştir. (4)

Enterferansiyel Akım

Enterferansiyel akım (EFA), kas iskelet problemlerinde ağrı ve ödemi azalttığı, doku iyileşmesini hızlandırdığı ve detrüsör instabilitesi ve stres inkontinans gibi bazı ürojinekolojik problemlerde kan akışını ve kas gücünü arttırdığı bilinen nonfarmakolojik ve invaziv olmayan orta frekanslı alternatif akımlardır. Akım periyodik aralıklarla etkilenen bölge üzerinde bir masaj etkisi yaratarak vücudun doğal ağrı kesicileri olan endorfinlerin salgılanmasını uyarır. Böylece gergin kasları gevşetir ve yumuşak doku iyileşmesini destekler. Ağrı azaltma mekanizması kapı kontrol teorisine dayanır. Ayrıca kan dolaşımını artırarak ödemi de azaltır. Aynı zamanda dolaşımın artması ağrıya sebep olan metabolitlerin vücuttan daha kolay uzaklaşmasını sağlar. (4) Tugay ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada TENS ve enterferansiyel akımın primer dismenoreli hastalarda menstruasyon süresince yaşadıkları ağrı üzerine etkisi karşılaştırılmıştır. 32 olgu üzerinde geçekleştirilen çalışmada her iki elektroterapi yöntemi de ağrıyı azaltmada etkili bulunmuştur. Fakat birbirlerine göre anlamlı fark gözlenmemiştir. (1)

Gevşeme Teknikleri

Ağrıdan kaynaklanan stres cevabını sempatik sinir sistemi kontrol eder, bireyler tehlikeli veya tehdit edici bir durumla karşılaştıklarında, hayatta kalmak için bu olay kritik bir öneme sahiptir. Bununla birlikte, kronik ağrı durumunda, fizyolojik stres cevabı uzar ve vücutta daha farklı fizyolojik problemler meydana gelir. Kalıcı ağrı vücutta kronik stres oluşturduğundan vücudun iyileşme şansı yoktur. Fakat, ağrının oluşturduğu stresi yavaşlatan veya durduran ters fizyolojik bir süreç vardır. Bu süreç parasempatik sinir sistemi veya gevşeme tepkisi olarak bilinir ve fizyolojik uyarılmayı tersine çevirerek bedeni sakin bir duruma getirme etkisine sahiptir. İnsanlar, bu parasempatik aktiviteyi kontrol etme becerisi kazandıklarında stres ve/veya ağrıyı yönetmeye başlarlar. Gevşeme terapisi, stres, kronik ağrı, anksiyete, depresyon ve ruh hali değişiklikleri gibi fiziksel ve psikolojik koşulların, kişilerin üzerinde yarattığı etkileri azaltmada ve vücudun birçok işlevini kontrol altına almada etkili ve kolay uygulanabilen kendini yönetme ve izleme terapisidir. Bu tedaviyle ağrı kapısının kapatılması ve ağrı yoğunluğunun azaltılması sağlanarak genel iyilik hali oluşturulur. Araştırmalar gevşeme eğitiminin enerji ve uyku kalitesinin artırılmasında, kas krampları, ağrı, yorgunluk ve kan basıncının azaltılmasında yararlı olabileceğini göstermiştir. Primer Dismenoreli kadınlarda ağrıyı azaltmak ve yaşam kalitesini artırmak için çeşitli gevşeme teknikleri kullanılabilir. Birçok gevşeme eğitimi olmakla birlikte, literatürde en sık kullanılan yöntemler Jacobson’ın Progresif Gevşeme Eğitimi, Alexander yöntemi ve Laura Mitchell’in Basit Fizyolojik Gevşeme Eğitimidir (4).

Jacobson’ın Progresif Gevşeme Eğitimi Kasların gevşemesi, solunum eğitimi, kaygı yönetimi ve stres azaltma programlarının temel bileşenlerinden oluşur. Bu eğitim, sistemik olarak gergin kas gruplarının gerilmesi ve gevşetilmesi tekniklerinin uygulanmasına odaklanmıştır. Bu eğitim sistematik bir izometrik kasılma dizisi gerektirir, ardından vücutta yavaşça ilerleyen gevşeme görülür. Uygulanan kişi kaslardaki gerginliği ve gevşemeyi ayırt etmeyi öğrenerek, kas kasılmalarını neredeyse tamamen ortadan kaldırabileceğini ve derin bir rahatlama hissi yaşayabileceğini öğrenir. Gerekli olduğu durumlarda görsel imgeleme yardımıyla baş etme becerisi kazandırılır. Eğitim esnasında her uzuvda yaklaşık bir dakika harcanarak, ortalama 16 kas grubunda uygulama yapılır. Kaudalden servikale doğru devam eder ve her seferinde birer birer kas gruplarında ilerleme sağlanır. Gerilim, 5-7 saniyelik bir süre boyunca korunur, ancak gergin pozisyondaki uzuvda kramp oluşturmamaya dikkat edilir. Jacobson’ın Progresif Gevşeme Eğitimi’nin dismenore üzerine etkisini araştıran çalışmalar olumlu sonuçlar göstermesine rağmen yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır (4).

Alexander Tekniği Psikofiziksel bir yeniden eğitim sürecidir. Yeniden eğitim, dezavantajlı postüral alışkanlıkların değiştirilmesi ve alternatif postürlerin öğrenilmesini kazandırarak, kasların daha ekonomik bir şekilde çalışmasını sağlar. Duruş, bu yaklaşımda merkezi bir rol oynar. “Omurga uzatma” ve “ileri ve yukarı doğru” gibi ifadeler Alexander Tekniğinin temel ilkelerini gösterir. Bu tekniğin temel mesajı duruş doğruysa beden ve zihin de rahatlayacaktır. Dengeye vurgu yaparak, vücut stresini ortadan kaldırmaya yardımcı olur. Bu tedavinin dismenore üzerine etkisini araştıran bir çalışma bulunmamaktadır (4).

Laura Mitchell’in Basit Fizyolojik Gevşeme Eğitimi Obstetrik alanında geniş bir eğitim ve pratik deneyimi olan fizyoterapist Laura Mitchell tarafından 1963 yılında ortaya atılmıştır. Eklemleri hareket ettirerek ve cildi gererek proprioseptif yapıların ve derideki basınç reseptörlerinin beynin daha üst merkezlerine aktarıldığını belirtmiştir. Mitchell'in yaklaşımı, kasların resiprokal inhibisyonunun fizyolojik prensibine dayanır. Uygulanan kişilere, gergin kas gruplarına karşı antagonist kasları kasmaları sonra bunları durdurmaları söylenir. Ardından vücutlarındaki yeni pozisyonu ve pozisyonlarındaki değişimi hakkında terapisti bilgilendirmeleri istenir. Merkezi sinir sistemi tarafından kontrol edilen bir olay olan antagonistlerin kasılmasıyla, gergin kaslarda karşılıklı gevşeme sağlanır. Yani bir eklem üzerinde çalışan bir grup kas çalıştığı zaman, karşıt grubun gevşemesi zorunludur ve bu teknik yoğun diyafragmatik solunum ve bir dizi sıralı izotonik kasılmayı içerir. Mitchell'in Gevşeme Tekniği, "gevşeme yanıtı" olarak bilinen bir fenomeni başlatarak, sinir sistemindeki dengesizliği düzeltmeyi amaçlamaktadır. Bu yanıt, kardiyorespiratuar sistem üzerinde yaygın bir etkiye sahip olan hormonların salınmasından kaynaklanır. Gevşeme yanıtı ile diyastolik ve sistolik kan basıncı, oksijen tüketimi, kalp hızı veya solunum hızı değişme potansiyeline sahiptir. Mitchell Tekniğinde, nefes alışın yavaş ve kolay olması ve nefes tutmayı içermemesi konusundaki ısrarı, yöntemin obstetrik alanda çalışanlar tarafından tercih edilmesini sağlamıştır. Mitchell'in Gevşeme Yöntemi doğum öncesi, doğum ve post natal dönemdeki eğitimlerde ve omurganın osteoartriti, hipertansiyon, insomnia ve psikiyatrik hastalıklar gibi birçok durumun tedavisinde uyarlanabilir. Adından da anlaşılacağı gibi, nispeten basit bir tekniktir, daha az konsantrasyon gerektirir, kısa bir süre içinde öğrenilebilir ve evde yoğun bir eğitim sağlanabilir. Bu yöntem hızlıdır ve "değişikliklerin" çoğu sorun oluşturmadan gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, yöntemin bilimsel değerlendirmesi sınırlıdır. (4)

Psikoterapi ve Davranış Tedavisi

Psikoterapi ve davranış tedavisi dismenore tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Bu tedavi içerisinde biofeedback, hipnoterapi ve gevşeme eğitiminden yararlanılmaktadır. Yapılan çalışmalar özelikle anneden kızına geçen davranış özelliklerinin irdelenmesi, kızların menarş öncesinde yeterli bilgiye sahip olmaması, akademik ve sosyal sorunlara bağlı emosyonel anksiyetenin giderilmesi gerektiğini ve bu konularda yapılacak gerekli davranış değişikliklerinin dismenore tedavisinde etkili olabileceğini göstermiştir. Derin nefes alma, meditasyon, güzel bir şeyi hayal etme tekniklerinin kullanılması dikkati ağrı dışında başka şeylere yönelterek, bireylerin anksiyetelerini azaltmakta, ağrının daha az oranda yaşanmasını sağlamaktadır. Taylor yaptığı bir çalışmada, premenstrüel dönemde günde 5-20 dakika gevşeme tekniklerinden yaralanan kadınlarda menstrusyon esnasında yaşadıkları semptomların azaldığını belirlemiştir. (1)

Spinal Manipülasyon

Genellikle ağrıyı azaltmayı, kan dolaşımını artırmayı, kasları gevşetmeyi, eklem hareket açıklığını artırmayı amaçlayan yüksek hızda kısa veya uzun amplitüdlü itmeleri içerir. Bu tedavi fizyoterapistler, osteopatlar veya karyopraktörler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır. Dismenorede spinal manipülasyon uterusun dermatomal bölgesine (lumbosakral alana) uygulanarak, mekanoreseptörlerle kapı kontrol teorisine göre ağrılı kapıları kapatırken, alt omurgaya müdahale ederek pelvik bölgeye kan akışını artırıp metabolitlerin atılımını hızlandırarak ağrı mediatörlerini uzaklaştırır. Bir Cochrane derlemesinde dismenore tedavisi için spinal manipülasyonu inceleyen 5 çalışma bulunmaktadır. Spinal manipülasyonun dismenorede ağrıyı azalttığına dair sonuçlar bulunsa da kanıtlar yeterli düzeyde değildir. (4)

Akupuktur ve Akupressure

Akupressure geleneksel bir Çin tedavi yöntemidir. Doğunun anatomik ve fizyolojik bilgisinin Japon teknikleriyle kombine edilmesinden meydana gelmektedir. El, parmak ve avuç içi kullanılarak bazı noktalara basınç uygulanarak yapılmaktadır. Sanyinjiao noktası ağrının azaltılması için kullanılan bir basınç noktası olduğundan dismenorede kulanılmıştır. Bu nokta alt bacağın medialinde medial malleolün 3 parmak üstünde yer alır. HuciMein ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada bu noktaya uygulama yapılarak dismenore ağrısının azaldığı saptanmıştır.

(Sanyinjiao noktası)

Akupunktur ise hormonlar üzerine olan etkisiyle dismenore tedavisinde etkili olmaktadır. Östradiol salınımını arttırarak dismenoreyi azaltmaktadır. Ayrıca analjezi sağlayabilmek için T5-L4 seviyeleri arasında uygulama yapılmaktadır. Primer dismenorede akupunktur tedavisi üzerine yapılan bir derlemede küçük örneklem gruplu bir çalışmada plaseboya ve tedavi almayan gruba göre akupunkturun ağrıyı rahatlatmada daha etkili olduğu bulunmuştur. Helms ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada ise primer dismenoresi olan olgulara 3 menstrüel siklus boyunca üst üste haftalık akupunktur uygulanmış ve plaseboya göre analjezik etkisinin %41 daha fazla olduğu bulunmuştur. Bu çalışma sonucunda yapılan takiplerde vakaların %93’ünde 2 yıl boyunca semptomlar tekrar etmemiştir. Ancak bu konuda yapılan derlemelerin sonuçlarına göre hem akupunktur hem de akupressure uygulamaları primer dismenore tedavisinde etkili gibi görünmelerine rağmen çalışmaların dizaynlarında ve örneklem grubu seçimindeki hatalar nedeniyle kesin kanıya varmak için bu konuda yapılacak daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. (1)

Konnektif Doku Masajı (KDM)

Konnektif doku masajı (KDM), otonomik dengeyi sağlamak ve etkilenen iç organlardaki disfonksiyonu azaltmak için segmental ve suprasegmental otonomik kutanöz refleksleri uyarmak amacıyla, yüzeyel bağ dokularına uygulanan çekmelerdir. İlgili organın inerve ettiği dermatom ve myotomlardan oluşan gergin sahalara, konnektif doku masajı uygulandığında otonomik sinir uçlarını stimüle eden ciltte stroking ile otonomik stimulus üretilir, parasempatik etki artar, vazodilatasyonla iyileşme süreci hızlanır ve refleks etki oluşur. Segmental reflekslerin uyarılması, lokal ödem ve arteriolar dilatasyona yol açan mast hücrelerinden histamin salınımını meydana getirir. KDM, uterus dolaşımını bu şekilde arttırmakta ve PD'li kadınlarda konjesyonu ve menstrual ağrıyı azaltmaktadır. Özgül ve ark. 44 PD’ li kadınlarda tedavi grubuna KDM uygulayıp yaşam stili önerileri vermiş, kontrol grubuna ise sadece yaşam stili önerileri vermiştir. Kısa dönemde, PD’ de KDM ve yaşam stili önerilerinin, sadece yaşam stili önerileri verilen gruba göre daha etkili olduğunu bulmuştur. Kaur ve ark. dismenoreli kadınlarda KDM ile kinezyo bantlamanın etkisini karşılaştırmış. Her iki uygulamanın da eşit şekilde premenstrüel ve dismenoreyle ilişkili semptomları azalttığı sonucuna varılmıştır. (4)

Klasik Masaj

Yumuşak dokuya dokunma ve mobilizasyon sanatı olup kan ve lenf akışını artırarak, laktik asit, prostaglandin gibi irritan maddelerin uzaklaşmasını kolaylaştırıp doku iyileşmesini artırır ve ağrıyı azaltır. Kasları gevşetip, duygusal bakım ve dokunuşla ağrı algısını azaltacak iyilik hissi uyandırır. Zihinsel ve bedensel rahatlama sağlar. Kapı kontrol teorisine göre kalın çaplı lifleri uyararak ağrı kapısının kapanmasında da etkilidir. Klasik masaj aromatik yağlar kullanılarak binlerce yıldır terapatik bir müdahale olarak kullanılmaktadır. Azima ve ark. dismenoreli kadınlarda lavanta yağıyla uyguladıkları klasik masaj ile izometrik egzersizlerin ağrı üzerine etkisini kıyaslamışlar, ağrıyı ve semptomları azaltmada masajın daha etkili olduğunu göstermiştir. (4) OU ve ark. primer dismenoreli hastalarda aromatik yağlarla yapılan masajın menstrüel kramplar ve ağrı üzerine etkisini araştırmışlar ve ağrının azaltılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir etkisi olduğu sonucuna varmışlardır. (1)

Kinezyo Bantlama

Dismenore üzerine yapılan Kinezyo bant uygulamalarının etki mekanizmaları; fasyal dokudaki hareketsizliğe yöneliktir ve myofasyal manuel ossilasyonla fasya koreksiyonu (uterusun refleks bölgesi olan sakral bölgedeki sinir uçlarına proprioseptif stimülasyon sağlayarak, kapı kontrol mekanizması aktifleşir) uygulanarak ağrıyı azaltır. Ayrıca space teknik kullanımı da (fasyayı kaldırarak dolaşımı artırıp, ağrı mediatörlerinin ve inflamatuar sitokinlerin uzaklaşmasını sağlar) ağrıyı azaltmaktadır. Forozeshfard ve ark. menstruasyonla ilişkili bel ağrısı yaşayan kadınlarda kinezyo bantlama etkinliğini araştırmış, birinci gruba ilk menstruasyonda Kinezyo bant uygulayıp, ikinci menstruasyonda uygulanmazken; ikinci grubuna ilk menstruasyonda kinezyo bantlama uygulamayıp ikinci menstruasyonda kinezyo bantlama uygulamıştır. Menstruasyona bağlı bel ağrısı, fonksiyonel disabilite ve ağrı şiddeti açısından kinezyo bantlama etkili bulunmuştur. (4)

KAYNAKÇA

1) Sönmezer E. Primer Dismenorede Konnektif Doku Masajı ve Kinezyobantlama Uygulamalarının Ağrı ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi. Ankara 2014.

2) Çinar. G. N. Menstrual Ağrı Şiddetini Etkileyen Faktörlerin Incelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Yüksek Lisans Tezi. Ankara 2018.

3) Yürekdeler. Şahin. N. Yüksek Freaknslı TENS Ile Konnektif Doku Manipülasyonunun Primer Dismenore Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması. Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi. Denizli 2017.

4) Doğan H. Primer Dismenorede Kinezyobantlama ve Yaşam Stili Değişikliklerinin Ağrı, Vücut Farkındalığı ve Yaşam Kalitesi Üzerine Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü. Doktora Tezi. Ankara 2018.

5) Demir. A. Hareket Gereksinimi. Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi. 2018.

6) Karaağaç A. Fizik Tedavi Uygulamaları.

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla