Oturum Aç

**busra_ssahinn** · 07-29-2021, 08:27 PM

DİYABETİK AYAK ve REHABİLİTASYONU

Diyabetik ayak ; diyabet komplikasyonlarından olan nöropati ve diyabete eşlik etmekte olan periferik arter hastalığının getirisi olan iskemi tabanında aşırı basınç ve enfeksiyonun eklenmesiyle oluşur ve ekstremite kaybına kadar ilerleyebilmektedir. Diyabetik hastalarda görülen diyabetik ayak sendromu mortalite ve morbiditeye etki ederek hastalar ve ülkeler için ciddi fiziksel ve mali yük oluşturmaktadır. Dünyada her 40 saniyede bir diabetes mellitus tanısı konulmaktadır ve her 4 diyabetik hastadan birisi hayatlarının bir döneminde diyabetik ayak yarası ile karşılaşmaktadır. Diyabetik ayak alt ekstremite amputasyonlarının %50-%60 oranıyla en sık nedenidir. DM’ye bağlı olarak gelişen normal nöral geri bildirim mekanizmasının kaybedilmesi sonucu bozulan ayak biyomekaniği ayaktaki ark düzleşmesine katkıda bulunarak anormal basınç dağılımına sebep olup ayak tabanında ülserasyonlar oluşturabilmektedir. Diyabet hastalarında görülen ayak lezyonları; yaygın enfeksiyonlar, ayak ülserleri ve Charcot nöroartropatisi, alt ekstremite amputasyonu ve yanık yaralanması olmak üzere beş başlıkta toplanabilir.

A.   OSTEOMYELİTİS : Ayak enfeksiyonu, diyabetik hastalarda amputasyon cerrahisi için iyi bilinen bir risk faktörü olmaktadır. Osteomiyelit diyabetik ayak enfeksiyonunun en sık görülen bulgusu olmakta ve hastaların yaklaşık % 10-15’inde orta şiddette ve % 50’sinde ağır şiddette görülmektedir. Diyabetik ayak osteomiyeliti genel olarak kemik içine yayılmış , önce kortekse daha sonra da kemik iliğine ulaşan yumuşak doku enfeksiyonunun bir sonucudur. Osteomyelit ayaktaki herhangi bir kemiği etkileyebilir, fakat en sık ön ayağı (% 90) etkilemekte bunu da orta ayak (%5) ve arka ayak (%5) takip eder. Ön ayak osteomiyeliti orta ve arka ayağa göre daha iyi bir prognoza sahiptir.

B.   ÜLSERASYON : Diyabetin en sık görülen komplikasyonlarından birisi diyabetik ayak ülserleridir. DM’li bir bireyin hayatı boyunca ülser oluşturma ihtimali %25’ tir. Alt ekstremite ampütasyonlarının % 85’ i iyileşmeyen ülser sebebiyle gerçekleşmektedir. Ülserler iki gruba ayrılmaktadır : Akut ülser ; ayakkabı uyumsuzluğundan ve küçük travmalardan kaynaklanırken, kronik plantar ülserler ağırlık taşıyan alanlarda görülmektedir. Genelde olayı başlatan küçük travmalardır. Ülserasyon; nöropati, iskemi, enfeksiyonlar, yara iyileşmesinde bozulma, minör travma, dermal aşınma ve kangren gibi kronik komplikasyonların tek başına ya da birlikte kombinasyonu sonucu oluşmaktadır. Diyabetik hastalarda yetersiz arterial dolaşıma bağlı olarak gelişen periferik iskemi, olguların % 35’ inde ülsere sebep olmaktadır. Diyabetli hastalarda ayağın sık sık değerlendirilmesi ülser riski taşıyanları belirlemekte oldukça önemli bir noktadır. Bu sebeple ülserasyonları değerlendirmek için pek çok yara sınıflandırma sistemi mevcuttur . En çok kullanılan sınıflandırma sistemlerinden biri Wagner-Meggit sınıflandırma sistemidir .

[Resim: 1du7xdn.jpeg]

C. Diyabetik Charcot Artropatisi : Diyabetik Charcot artropati (DCA)’si , distal simetrik nöropatiye bağlı olarak gelişen ve ayağın kemik ve eklemlerinde kırık ve çıkıklar ile karakterize yıkıcı bir komplikasyonudur. DCA’li hastalar genellikle 50-60 yaşları arasında , bunların % 80’i de en az 10 yıllık DM hastalığı öyküsüne sahiptir. DCA, erken dönemde oluşan inflamasyon sonucu ayak ve ayak bileği kemik, eklem ve yumuşak dokularını etkileyerek, subluksasyon, dislokasyon ve ülserasyona sebep olur. Klinik olarak DCA tanısı, DPN ve şişmiş bir ayak olmasını gerektirmektedir. Akut DCA çoğunlukla ağrısız, şiş ve sıcak ayakta görülür. Başlangıçta klinik bulgular normal olabilir fakat değişiklikler 3-4 hafta içinde hızla ortaya çıkabilir. Ayrıca kontralateral ayakla karşılaştırılınca 2 ° C’nin üzerinde olan sıcaklık farkı klinik olarak DCA‘nın ana bulgusu olmaktadır.

D. ALT EKSTREMİTE AMPUTASYONU : Diyabetik hastalar olmayanlara göre 15 – 40 kat daha fazla alt ekstremite ampütasyon riski taşımaktadır. Ülserasyon DM ‘ li hastalarda travmatik olmayan alt ekstremite ampütasyonu için başlıca nedendir . Diyabetik ayak osteomyeliti olan hastalar, ayak enfeksiyonu bulunmayan diyabetik hastalarla kıyaslandığında , 50 kat fazla hastaneye yatış riski ve 150 kat fazla alt ekstremite amputasyonu riskine sahip olmakla birlikte %5’i majör amputasyon ve % 20-30’u minör amputasyona uğramaktadır.

E. YANIK YARALANMASI : Diyabetik hastalarda duyusal kayba bağlı olarak kazayla oluşan ayak yanığı yaralanmalarına rastlanılmaktadır. Ayak kaplıcaları, terapatik ayak banyoları, sıcak su şişesi kullanımı ve mikrodalgalarla ısıtılan doğal taş içeren ısıtma yastıkları diyabetik hastalarda sık görülen yanık yaralanmalarının nedenleri olarak sıralanmaktadır. Ayak tabanında bulunan derinin dokusu kalın, kompakt ve daha az elastik dermis içeren, altında yağ yastıkçığı ile desteklenmiş özel bir yapıdır. Bu özel yapı ayak tabanının eksternal kuvvetlere karşı dayanıklı bir hale getirilmesinde görev alırken ,ciddi bir yanık yaralanmasını takiben dokunun yeniden yapılandırılmasını oldukça zorlaştırmaktadır. Buna karşın, ayak dorsumundaki deri dokusuysa az miktarda subkutan doku içermesi sebebiyle incedir ve deri, altında yer alan ekstansör tendonların kayarak hareket etmelerini sağlar ve bu yapıları korur. Bu bölgedeki ciddi yanıklarda, tendon ,kemik doku hasarı , skar doku oluşumu ile oldukça ciddi sonuçlara yol açmaktadır. Konservatif veya cerrahi olarak tedavi edilen bu tür yaralanmalarda, dokuyu korumak ve iyileşmesine yardımcı olmak için yatak istirahati, koruyucu ayakkabı veya dinlenme ateli gibi yöntemlerle iyileştirilmesi istenilen bölge üzerindeki yükün kaldırılıp, yanık doku üzerindeki baskının azaltılmasıyla yara iyileşmesi hızlandırılabilir.

DİYABETİK AYAĞA YAKLAŞIM ve DEĞERLENDİRME

Diyabetik bir hastada ayak ülseri mevcut olmasa bile ülser riski nedeniyle ayak mutlaka değerlendirilmeye alınmalıdır. Tedavi ekibi multidisipliner olmalıdır. Endokrinolog , nörolog, enfeksiyon hastalıkları uzmanı , ortopedist , fizyoterapist , podiatrist , diyetisyen , hemşire ve ortotist ekibi oluşturmaktadır. Fizyoterapistin üzerine düşen uygun ve bireysel egzersiz programını hazırlamak ve uygulatmak , doğru ayakkabı seçiminde ve yapılmasında rol almak ve hastayı ayak bakımı ve yaralanma risklerine karşı bilgilendirmektir. Değerlendirme şu başlıklar altında toplanabilir :

Diyabette Deri ve Değerlendirilmesi : Diyabetik ayağın dermatolojik değerlendirmesi bacaklardaki ve ayaklardaki deri rengindeki değişiklikleri , nabız ölçümünü , ayak parmakları (dijital aralıklarda dahil) ve ayak tırnaklarının enfeksiyon, ülserasyon, maserasyon, nasır, siğil, fissür, sürtünme, blister, eritem ve kallusunun muayenesini , ödem , ısı farklılıkları , derideki atrofi durumunu içermektedir. Sağlık çalışanlarına değerlendirme sırasında ayak derisi sıcaklığı, rengi, sertliği ve turgorundaki değişiklikleri kollar ve ellerdeki cilt ile karşılaştırıp kaydetmeleri önerilir. Cilt sıcaklığı genellikle , DPN’ye bağlı ülserasyon riski taşıyan hastaları tanımlamak için kullanılır . Diyabetik ayak sendromu riski taşıyan hastaların ayak sıcaklıklarını değerlendirmek için en sık kullanılan referans noktası, kontralateral ayaktaki herhangi bir alan olmakla birlikte sağ ve sol ayakta belirlenen eş alanların sıcaklık farkları çoğunlukla 1°C’den fazla olmamakta ve bu farkın 2,2° C’den yüksek olması anormal kabul edilmektedir. Farkın 2,2 °C’ den fazla olması vasküler hastalık veya gelişen ayak ülserasyonunun belirtisi olabilir ve kayıt altına alınması gerekir .
Vasküler Sistemin Değerlendirilmesi : Alt ekstremite gözlemi sırasında ekstremitelerin genel durumu hakkında fikir veren, önceki arteriyel veya venöz vasküler cerrahi yara izleri, tropik deri lezyonları, livedo retikülaris, ülserler, nekroz ve/veya kangren alanları gibi olası bulgular değerlendirilir. PVH, ayak ülserlerinin yaklaşık olarak üçte birinde görülen ve tekrarlayan yaralarla ilişkili önemli bir risk faktörüdür ve bu sebeple değerlendirilmesi genel alt ekstremite risk durumunun belirlenmesinde oldukça önemlidir. Vasküler muayene ; femoral, popliteal, posterior tibial ve dorsalis pedis pulsasyonlar bilateral değerlendirilmelidir. Femoral pulsasyonlar anterior superior iliak çıkıntı ile simfisiz pubis’in arasındaki çizginin orta noktasından, Gastroknemiusun iki başı arasında yer alan popliteal arter ise bir miktar fleksiyona getirilen diz ekleminde popliteal bölgede 2-3-4 parmaklar ile Tibia’ya doğru itilen popliteal arter üzerinden değerlendirilmektedir. PT nabzı medial malleolun arkasından ve DP nabzı naviküler kemik üzerinde ekstensör hallucis longus tendonun lateralinde palpe edilmektedir.
Diyabette Nörolojik Değerlendirme : Sinir ileti hızı değerlendirmesinde küçük ve büyük sinir liflerinin fonksiyonlarını değerlendirmek için distalden proksimale doğru kullanılan yöntemler :
1. Küçük sinir lifi fonksiyonu için: iğne batması hissi ve sıcaklık hissi. 2. Büyük sinir lifi fonksiyonu için: vibrasyon algısı, pozisyon hissi, 10 g’lık monoflament ile bakılan hafif dokunma duyusu ve ayak bileği refleksi. Vibrasyon değerlendirilmesinde iki taraflı ayak başparmağının dorsumundaki kemik çıkıntısına uygulanan 128 Hz’lik bir diapozon kullanılır. Hastadan titreşimin ne zaman başlayıp bittiğini söylemesi istenir. Bunların yanında hafif dokunma ve basınç (ayak dorsumundan ve planlarından pamukla) , iki nokta diskriminasyonu duyuları , derin tendon refleksleri , babinski ve klonus refleksleri değerlendirilir.
Diyabette Kas-İskelet Sistemi ve Değerlendirme : Kas-iskelet sistemi bulguları belirgin morbiditeye sebep olmakta ve bu nedenle özel değerlendirmelere ihtiyaç duyulmaktadır . Stiff hands sendromu, diyabetik kas infarktüsü, Dupuytren hastalığı, fleksör tenosinovitin stenozu (tetik parmak), omuz kapsüliti (donmuş omuz), kalsifiye omuz periartriti ve karpal tünel sendromu diyabetik popülasyonda oldukça yaygın olmasına rağmen çekiç parmak, pençe ayak, halluks deformitesi, pes planus, pes cavus ve DCA gibi alt ekstremiteye ait kas-iskelet sistemi bozuklukları üst ekstremite kas-iskelet sistemi bozukluklarına göre yaşam kalitesini ciddi boyutta etkilemektedir. Bu sebeple , deformitelerin doğru bir şekilde değerlendirilmesi, ülserasyon ve diğer komplikasyonların oluşum riskini azaltmak için önemli noktaladır. Yapılan çalışmalarla, diyabetli hastaların ayak-ayak bileği eklemlerinde, sağlıklı kişilere göre eklem hareket açıklığının azaldığını gösterilmiştir . Azalmış eklem hareketi veya yetersiz şok absorbsiyonu yüksek plantar basınca yol açarak deri bütünlüğünün bozulmasına , ülserasyon ve enfeksiyona sebep olur. Bu sebeple DM hastalarında eklem hareket açıklığının değerlendirilmesi çok önemlidir.
Diyabette Denge, Düşme ve Değerlendirilmesi: DNP’ye bağlı olarak gelişen somatosensoriyal kayıp, alt ekstremitede kas iğ işlevinin azalması , ayak bileği ekleminde hareket algısının ve plantar kütanöz basınç hissinin kaybolması sonucu hareket algısını bozarak denge kaybına sebep olabilir. Diyabetik retinopati, etraftaki ortamın görsel bilgisini ve vücudun yönünü sağlamaktan sorumlu retinadaki reseptör hücreleri etkileyebilir ve vestibüler sistemdeki azalan duyarlılık, postürü korumak için gerekli olan hareket, denge ve mekansal yönelim ile ilgili algıyı olumsuz etkileyebilir. Bu görülen bozukluklar, diğer sistemlerden sağlanan girdi taleplerini artırırak dengenin bozulmasına yol açabilir. Diyabetik hastalarda artan düşme riski; kırıklar, iyileşmeyen yaralar ve kronik enfeksiyonlara yol açar ve yaralanma riskini arttırır bu nedenle düşme korkusu DPN’ li diyabetik bireyler için önemli bir endişe kaynağıdır. Denge değerlendirmesinde ; Tek Ayak Üzerinde Durma Testi, Romberg Testi, Fonksiyonel Uzanma Testi, Dinamik Denge Testi, Berg Denge Testi, Süreli Kalk Yürü Testi, Tinetti Denge ve Yürüme Testi, Aktiviteye Spesifik Denge Güvenlik Skalası, Dinamik Yürüyüş İndeksi kullanılır .
Diyabette Yürüyüş ve Değerlendirilmesi : DPN’si olan diyabetik hastaların sağlıklı kontrollere kıyasla daha yavaş yürüyüş hızında, kısa adımlarla ve düşük kadansla yürüdükleri gözlenmiştir. Duruş süresinin uzaması, düzgün olmayan yüzeylerde adım uzunluğu ve adım süresinde fazla değişkenlikle yürümeleri, ayak yapıları için uygun olmayan yanlış basınç dağılımı ile yürümelerine neden olmaktadır. Duyusal bozulma ,azalmış alt ekstremite kuvveti ve merkezi sinir sistemi bozukluğu yürüyüş bozukluklarına katkıda bulunmaktadır. Yürüyüş analizi yapmak için kullanılabilecek yöntemler ; ayak izi yöntemi, gözlemsel yürüyüş analizi , bilgisayarlı yürüyüş yolları, giyilebilir cihazlar ve yürüyüş verilerini elde etmek için kullanılan farklı sensörler (jiroskop, akselometre ve işaretleyiciler) gibi farklı yöntemleri içermektedir.

Diyabetik ayağı olan hastalara öneriler ;

Ayaklarınızı ılık su ve sabunla her gün yıkamalısınız.
Ayaklarınızı özellikle parmak aralarını yumuşak havlu ile kurulayınız .
Ayağınızı her gün gözlemleyin . Kızarıklık , şişlik , renk değişimi , yara varsa doktorunuza veya fizyoterapistinize başvurun .
Tırnaklarınızı banyodan sonra kesin .
Tırnak batması veya nasırınız varsa doktorunuza başvurun .
Çorapsız ayakkabı giymeyin ve her gün çorap değiştirin .
Ayaklarınız terliyorsa ayakkabılarınızı giymeden ve terlediği anlarda pudra kullanmalısınız .
Evde veya dışarıda çıplak ayakla yürümeyin .
Ayakkabılarınızı giymeden önce içini ve dışını kontrol edin .
Ayağınızı sıcak ( hot - pack )ve soğuk ( cold - pack) ajanlardan uzak tutun . Ayağınız üşüyorsa battaniye kullanın , yanıyorsa sık sık ılık su ile yıkayın . Suyun sıcaklığını dirseğiniz ile kontrol edin.
Bacak bacak üzerine atıp veya bağdaş kurup dolaşımı bozacak şekilde oturmayın .
Sigara kullanmayın .
Ayak egzersizlerini günlük ve düzenli olarak yapın .
Bisiklet sürün , yüzmeye gidin .

DİYABETİK AYAK ve REHABİLİTASYONU

FİZİK TEDAVİ AJANLARI

Yara iyileşmesi için kullanılan fizik tedavi ajanları :

[Resim: knf65yr.jpeg]

Termoterapi: Bir enerji türü olan ısı, yaygın olarak kullanılan bir fizik tedavi ajanıdır. Sıcak bir madde soğuk bir maddeyle temas ettiğinde ısı transfer eder. Yüzeysel ısıl işlem sırasında ısıtılan terapötik ajanlar ısıyı vücuda aktarır. Isıl işlem, yara iyileşmesine katkıda bulunduğu düşünülen vazodilatasyonu indükleyerek bölgeye kan akışını arttırır.

Ultrasonun etkileri arasında vazodilatasyona , hücre metabolizmasını arttırmak, hücre geçirgenliğini arttırmak, fibroblast proliferasyonunu indüklemek, vasküler endotelyal büyüme faktörünü serbest bırakmak, kollajenin esnekliğini arttırmak ve interstisyel sıvı akışını artırarak ödemi azaltmak yer alır. Tüm bu etkilerin sonucunda da yara iyileşmesini sağlamaktadır. Ennis ve arkadaşları kronik diyabetik ayak ülseri olan hastalarda 12 hafta boyunca haftada 3 seans aktif 40-Khz ultrason tedavisi ile sahte ultrason tedavisini karşılaştıran kontrollü bir çalışma yürütmüştür. Her iki grupta da tedavi öncesine kıyasla tedaviden sonra yara iyileşme oranı arttı. Her iki grupta da yara eksüdasyonu veya yara kapanmasında istatistiksel olarak anlamlı bir gelişme olmadı.
[Resim: 2ew6jrt.jpg]

Ultrason uygulanması

Elektroterapi yöntemleri: ESWT ile yapılan bir çalışmada konservatif veya ileri pansuman tedavisine yanıt vermeyen 30 hastada 32 hasta ESWT alırken, 10 kişilik kontrol grubu standart tedavi (yara debridmanı, enfeksiyon tedavisi ve yeterli basınç transferi) aldı. Çalışma grubundaki 16 hastada 6 seans ESWT sonrası tam yara kapanması sağlandı. İyileşmeyen yaralarda 4-6 seans ESWT sonrası eksüda azalmış, granülasyon dokusu artmış ve yaranın boyutu büyük ölçüde azalmıştır. Ayrıca çalışma grubu kontrol grubuna kıyasla ağrıda önemli bir azalma ve yara iyileşmesinde önemli bir artışa da sahipti. Bu sınırlı sonuçlar, ESWT'nin diyabetik ayak ülserlerinin tedavisinde faydalı ve güvenli olabileceğini düşündürmektedir. Diyabetik ayak ülseri yarasının iyileşmesini hızlandırmada yapılan sınırlı çalışmalar sonucunda düşük seviyeli lazer tedavisinin bir rolü olabileceğini düşünülmektedir. Diyabetik ayak ülseri tedavisi için, manyetik alan genellikle 10 gün boyunca günde bir saat, düşük yoğunlukta (30 Gauss) uygulanır.
[Resim: acw5rwd.jpg]

Galvanik akım uygulanması

EGZERSİZ TEDAVİSİ : Son zamanlarda yapılan çalışmalar, diyabetik ayak ülseri olan hastalarda egzersizin etkili bir tedavi yöntemi olabileceğini düşündürmektedir. Eklem hareket açıklığı, germe egzersizleri, Buerger-Allen egzersizi, propriyosepsiyon ve denge egzersizleri diyabetik ayak ülseri olan veya buna yatkınlığı olan hastalarda tercih edilen egzersiz çeşitleridir.
[Resim: 9rznufm.jpg]

Eklem hareket açıklığı egzersizleri
[Resim: rof6lh3.jpg]

Parmaklar üzerinde yükselme
[Resim: f7lpknx.jpg]

Buerger-Allen egzersizlerinin kullanılması ekstremiteye kan akışını arttırır ve potansiyel olarak yeni vasküler yapıların oluşumuna yol açar. Bu egzersizi yaparken hasta 3 dakika sırtüstü yatarak ayaklarını daha yükseğe kaldırmalıdır. Daha sonra oturmalı ve her iki ayağını üçer dakika boyunca şu pozisyonlarda tutmalıdır: fleksiyon, ekstansiyon, pronasyon ve supinasyon. Bu hareketleri uyguladığında ayaklar pembeye dönmelidir (gelişmiş kan akışına bağlı olarak); mavi renge ve daha ağrılı hale gelirse, ayaklarını tekrar daha yüksek bir yere kaldırmalı ve istirahat etmelidir. Egzersizin sonunda hasta 5 dakika sırtüstü yatarak ayaklarını bir battaniyeye sararak sıcak tutmalıdır.

[Resim: bja0r8q.png]

AYAKKABI MODİFİKASYONU: Ayakkabı içerisinde yeterli boşluğa sahip , sıkmayan, geniş burunlu ,parmak kutusu yüksek , bağcıklı veya velkrolu ayakkabılar önerilmektedir. Sert tabanlıklardan kaçınılmalıdır. Platazot tabanlık kullanmak, yükün homojen dağılımını sağlar . Ayakkabının topukları yumuşak bir ped ile desteklenmeli ve farklı yoğunluklarda en az iki malzemeden, sağlam bir kenar ve hafif darbeleri absorbe etme kapasitesine sahip olmalıdır. Tabanlar her 6 ila 12 ayda bir yenilenmelidir.

KAYNAKÇA

1. Dr. Fzt. H. Hakan UYSAL. DİYABETİK AYAKTA FİZYOTERAPİ YAKLAŞIMLARININ DUYU BOZUKLUKLARI ÜZERİNDEKİ ETKİSİ.Ankara Üniversitesi Dikimevi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Yıllığı, Cilt 4, Sayı 1, 2003.
2. Melek Merve Erdem, Semra Topuz. DIYABETIK AYAK SENDROMU VE DIYABETIK AYAKTA FIZYOTERAPI DEĞERLENDIRMESI. e-SAĞLIK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON DERGİSİ. Cilt: V, Sayı: 19, Aralık 2018.
3. Y. Turan , B.M.Ertuğrul , B.A.Lipsky , K.Bayraktar . Does physical therapy and rehabilitation improve outcomes for diabetic foot ulcers? . 20 Mayıs 2015 .
4. Prof.Dr.A.Ayşe KARADUMAN ,Prof.Dr.Öznur TUNCA YILMAZ (Ed).(2017). Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 3 Kitabı (Nörolojik Rehabilitasyon ve Kardiyopulmoner Rehabilitasyon ). Ankara .

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla