Dupuytren Kontraktürü ve Fizyoterapi



DUPUYTREN KONTRAKTÜRÜ NEDİR ?

Dupuytren kontraktürü (DD) genellikle yıllar içinde gelişen bir el deformitesidir.Avuç iç derisinin hemen altında yer alan ve altından geçen tendon sinir ve damar yapıları için koruma görevi üstlenen yapı fasya olarak isimlendirilir. Dupuytren 'in hastalarında  palmar fasya kalınlaşır ,sonra zamanla gerilir .Hastalık sonucunda fasianın kalınlaşması nedeniyle, ciltte buruşma ve  tendonlarda yapışıklık oluşur Bu, parmakların avuç içine doğru çekilmesine neden olarak Dupuytren kontraktürüne neden olur.Çoğunlukla deri altında doku düğümleri veya nodüller oluştuğunda fark edilir .Hastalıklı doku üstteki deriyi çekerken avuç içi yüzeyinde çukurlaşma meydana gelir  .Bu hastalıkla mücadele eden kişilerde  bir veya daha fazla parmağı bükülmüş bir konuma çekebilen kalın bir kordon oluşturur ve genellikle 4 ve 5 . parmaklarda kontraktür meydana gelir .Bazı hastalarda kötüleşen kontraktürü el işlevini etkileyebilir ve günlük aktivitelerini gerçekleştirmede zorlanabilir .
Bu bozukluğun bildirilen prevalansı % 2 ila % 42 aralığındadır.  Bu heterojenlik, nüfussal farklılıklarla ilgili olabilir. Dupuytren hastalığı ile kontraktür arasındaki farkla da ilgili olabilir. Birincisi, hem fonksiyonu sınırlamayan sadece küçük yumuşak doku değişiklikleri olan asemptomatik hastaları hem de şiddetli hastalığı ve kontraktürü olan hastaları içeren genel bir isimlendirmedir. Kontraktür ise sadece etkilenen fonksiyonu olan hastaları tanımlar. 

Prevalans coğrafi konuma göre değişir ve Kuzey Avrupalı erkekler arasında daha yaygındır.  Öte yandan, siyah ve Asya popülasyonlarında nadirdir. Bununla birlikte, Japonya ve Tayvan'ın bazı bölgelerinde, Kuzey Avrupa'nınki kadar yüksek bir yaygınlık kaydedilmiştir. 

Dupuytren hastalığı erkekleri kadınlardan daha fazla etkiler ve daha genç yaşta etkiler.  Cinsel yatkınlık yaşla birlikte azalabilir.  Ameliyat sonrası sonuçlar erkeklerde de daha iyi olma eğilimindedir.  Ayrıca, etkilenen erkeklerin % 59 ikili tutulumu yoktur. Yaşla ilgili olarak, 55 yaşındaki kişilerde hastalığın tahmini yaygınlığı% 12 olup, 75 yaşında% 29'a yükselmektedir. Gerek populasyon çalışmaları, gerekse ailesel çalışmalar Dupuytren kontraktürünün otozomal dominant geçişli, inkomplet penetranslı genetik bir hastalık olduğunu desteklemiştir

DUPUYTREN KONTRAKTÜRÜ ETİYOLOJİSİ





Dupuytren hastalığının etiyolojisi henüz tam olarak anlaşılamamıştır.Çoğu kanıt genetiğin en önemli role sahip olduğuna işaret etmektedir. Aslında iyi huylu bir hastalık olmasına rağmen, habis süreçlerle benzerlikleri vardır.Hastalığın erken evrelerinde genellikle el dokularında bulunan yaygın tip 1 kollajen, retiküler liflerin ana bileşeni olan tip 3 kollajen ile değiştirilir. Bu bozukluğun patogenezi, mikrotravma teorisi ile birlikte giden yara iyileşmesi ile karşılaştırılmıştır. Bu, süperoksit içermeyen radikaller ve hidrojen peroksit üreten ve onarıcı bir tepkiyi uyaran enflamatuar bir yanıt oluşturur.

Dupuytren hastalığının patogeneziyle, özellikle kalıtımla ilgili birçok başka faktör vardır. Pek çok yazar tarafından çeşitli penetrasyona sahip otozomal dominant bir kalıtım modeli önerilmiştir. Ek olarak, pozitif bir aile öyküsü mevcut olduğunda, hastalığın normalden daha hızlı ilerleme olasılığı daha yüksektir. Aslında, Hindocha ve arkadaşlarının çalışmalarına göre, 14 pozitif aile öyküsü daha fazla şiddet ve daha erken başlangıç ile ilişkilidir. Genetik etki, monozigotik ikizler arasında 0.37'ye karşılık dizigotik ikizlerde 0.07'lik bir uyum oranı bulan Larsen ve arkadaşlarının çalışmasıyla da kanıtlanmıştır . 

Ek olarak, diabetes mellitus bir risk faktörü gibi görünmektedir. Broekstra ve arkadaşlarına göre, diabetes mellitus hastası 22 hastada Dupuytren hastalığına yakalanma riski 3.06 kat daha yüksektir. Bu risk tip 1 diabetes mellitus için daha yüksektir, bu da patolojinin oral antidiyabetik ilaçlar alanlara kıyasla insüline bağımlı hastalarda daha yaygın olduğu gerçeğini haklı çıkarır. 

Sigara ve alkol alımı da Dupuytren hastalığının gelişmesiyle ilişkilendirilmiştir. Hem sigara hem de alkol, hastalıkla doz-yanıt ilişkisi taşır. Her iki faktör arasındaki etkileşim, çalışmalar arasında henüz fikir birliğine dayalı değildir. 

Bazı yazarlar, meslek ile Dupuytren hastalığının gelişimi arasında bir ilişki olduğunu öne sürmüşlerdir.  Aslında, Lucas ve ark (24) , titreşimli aletlerle ilişkilendirilen bu patolojinin gelişimi ile ilişkili bulunmuştur ağırlıklı olduğu, el emeği o 2406 erkek işçilerin yaptıkları çalışmada sonucuna vardı. Benzer sonuçlar Palmer ve arkadaşları tarafından ulaşılan 2287 manuel işçilerin yaptıkları araştırmadır.

Epilepsi ile bu bozukluğun gelişimi arasındaki ilişki net olarak tanımlanmamıştıri Bununla birlikte, bu hastalarda Dupuytren hastalığı insidansı% 56'ya ulaşabilir ; Broekstra ve ark. çalışmalarından bu hastalarda hastalık riskinin 2,08 daha yüksek olduğu sonucuna varmıştır. 1963'te Hueston, daha genç yaşlarda patolojiyi geliştiren, iki taraflı hastalığı olan, pozitif bir tanıdık geçmişi, ektopik hastalığı ve daha yüksek bir nüks oranı olan hastalarla ilgili Dupuytren'in diyatezi kavramını önerdi.

DUPUYTREN KONTRAKTÜRÜ SEMPTOMLARI

Duyuptren 'in kontraktürü yıllar içerisinde çok yavaş ilerler .Durumun belirti ve semptomları şunları içerebilir;  
                                      
Nodüller

Avucunuzun içinde bir veya daha fazla küçük yumru ve nodül gelişebilir. Bu nodüller tipik olarak üstteki deriye sabitlenir. Başlangıçta nodüller hassas olabilir,ancak zamanla bu hassasiyet genellikle kaybolur .Bazı durumlarda nodüllerin yakınında deride çukurlaşma veya derin girinti oluşabilir.

Kordonlar

Nodüller kalınlaşıp büzülerek cilt altında yoğun ve sert doku kordlarının oluşumuna katkıda bulunur .Bu kordonlar ,parmakların ve başparmağın düzleşmesini veya dağılmasını kısıtlayabilir veya bağlayabilir.

Kontraktürler

Deri altındaki doku sıkılaştıkça ,bir veya daha fazla parmağınız avucunuza doğru çekebilir ve dağılması engellenebilir .Yüzük  ve küçük parmaklar  en sık etkilenir ,ancak parmakların herhangi biri veya tamamı hatta başparmak dahil olabilir .En sık olarak parmağın ilk eklemi metakarpofalangeal hem de proksimal interfalangeal (PIP) eklemler   etkilenir ,ancak diğer eklemler de etkilenebilir .
Parmakdaki kıvrım arttıkça tam olarak düzeltmek zor olabilir .Büyük  nesneleri kavramak ,eli cebe koymak ve diğer basit aktiviteleri gerçekleştirmek zor olabilir .
Duyuptren hastalığı olan bazı hastalarda ayaklarda (Ledderhose hastalığı ) veya peniste (Peyronie hastalığı )kalınlaşmış doku gelişebilir .Belirtiler vucüdün başka hiçbir yerinde görülmez.

DUPUYTREN HASTALIĞI NASIL TEŞHİS EDİLİR , NELERE DİKKAT EDİLMELİDİR ?

El röntgeni, hareket açıklığı kaybına katkıda bulunabilecek diğer katkıda bulunan kemik anormalliklerini incelemek için alınmalıdır.
Diyabeti dışlamak için laboratuar çalışması önerilir.
Ultrason kalınlaşmış palmar fasya ve nodülleri gösterebilir. 
Dupuytren hastalığı, stenozan fleksör tenosinoviti, ganglion kistleri ve yumuşak doku kitlelerini içeren diğer el hastalıklarından ayırt edilmelidir.

DUPUYTREN HASTALIĞI KLİNİK BULGULARI NELERDİR ?

Parmak ekstansiyonunda cildin beyazlaşmasına bakılır.
Nodüllerin yakınında,kordonlar ağrısızdır. Çukurlar ve oluklar mevcut olabilir.
PIP bağlantılarının üzerindeki deri hassas olabilir
Plantar fasya tutulmuşsa , bu daha şiddetli hastalığı gösterir ( Ledderhose hastalığı )
Hasta, avuç içini masaya düz bir şekilde yerleştiremeyebilir.


DUPUYTREN HASTALIĞI TEDAVİ SÜRECİ NASILDIR ?





CERRAHİ YAKLAŞIMLAR

Duyuptren hastalığının neden olduğu el deformiteleri için tedaviler vardır ,ancak Duyuptren hastalığının altında yatan süreç için tedavi yoktur . Dupuytren kontraktür tedavisi iki kategoriye ayrılır: cerrahi  ve minimal invaziv . 
Tedaviler deformitenin bir kısmını veya tamamını iyileştirir. Bu gelişmeler genellikle yıllarca sürer ancak kalıcı olmayabilir. Tedaviden sonra gelişen kontraktürlere ya rekürrens (orijinal kontraktürün geri dönüşü) ya da uzatma (yeni alanları etkileyen kontraktürler) denir . Tedaviden sonra hem nüks hem de uzama yaygındır.

Cerrahi tedaviler , avuç içi ve parmakların etkilenen bölgelerinde deride bir kesik veya kesik yapılmasını içerir. Deri altındaki sıkı, hastalıklı dokular ya bir kesi ile (fasiyotomi) ya da çıkartılarak (fasiyektomi) serbest bırakılır. Ağır vakalarda, avuç içi derisinin bazı kısımları da çıkarılır ve yerine deri grefti (dermofaskiektomi) konur. Kesikler kapalı dikilebilir veya kendi kendine iyileşmesi için açık bırakılabilir. Tüm bu varyasyonlar, cerrah tarafından önceden planlanır. Fasiyektomi şu anda Dupuytren kontraktürü için yapılan en yaygın tedavi yöntemidir.

Minimal invaziv tedaviler , bıçakla deride bir kesi yapmadan cilt altındaki sıkı dokunun serbest bırakılmasını içerir. Doku, küçük bir hipodermik iğnenin ucuyla  deri altından kesilebilir veya kollajenaz enzimi deri altındaki kordona enjekte edilerek zayıflatılabilir. Her iki yaklaşımdan sonra, cerrah kordonu koparmak ve parmağı düzeltmek için parmakları çeker. Minimal invaziv prosedürler çoğunlukla cerrahın ofisinde lokal anestezi altında yapılır. Kolajenaz enjeksiyonu, Amerika Birleşik Devletleri'nde Dupuytren kontraktürü için uygulanan en yaygın ikinci tedavi yöntemidir.

Prosedür seçimi kişiseldir. Cerrahi tedaviler, ortalama olarak, kontraktür dönmeden önce minimal invaziv tedavilerin iki katından daha uzun sürer. Bununla birlikte, cerrahi tedaviler, minimal invaziv tedavilere göre daha yüksek bir komplikasyon oranına ve daha uzun iyileşme süresine sahiptir. 2000'lerin başından beri, ilk tedavi olarak minimal invaziv tedaviyi seçme yönünde artan bir eğilim olmuştur. Daha şiddetli kontraktürleri olan, agresif hastalığın belirleyicileri olan (50 yaşın altında başlayan, eklem pedleri, Ledderhose hastalığı, aile öyküsü Dupuytren hastalığı) veya minimal invaziv tedaviden sonra erken / çoklu rekürrensi olan kişiler için cerrahi tedaviler önerilir.

KONSERVATİF YAKLAŞIMLAR 

Hasta tarafından bildirilen sonuç ölçüsü Metakarpofalangeal (MCP), proksimal interfalangeal (PIP) ve distal interfalangeal (DIP) eklemlerin hareket açıklığı ölçümleri kaydedilmelidir (pasif ve aktif hareket açıklığı ölçümleri ile bu eklemlerin fleksiyonu ve ekstansiyonu) Başlangıç ölçüsü olarak alınmalı ve ardından tedavi süreci boyunca kontraktürlerin ciddiyetini belirlemenize yardımcı olabileceği gözden kaçırılmamalıdır .

El fonksiyonunu örneğin Kol, Omuz ve El Engellilik Anketi ( DASH ) veya daha kısa versiyonu The Quick Dash gibi testler ve ölçümlerle ölçülebilinir.

Postoperatif Bakım / Rehabilitasyon

Hastalar genellikle şu amaçlarla el terapisine girer:

El ve parmakların hareket açıklığını korumak önemlidir (günlük yaşamın birçok aktivitesi için). El egzersizleri uzatma atelleri genellikle diğer yöntemlerle birlikte kullanılır.
Ödem ve yara izi müdahaleleri önemlidir.
Kontraktürleri önlemek için en az 3 ay rehabilitasyon süreci izlenmelidir.
Cerrahinin maksimum faydaları hemen olmayıp, sadece 6-8 hafta sonra belirgin hale gelir.

TEDAVİ PROTOKOLÜ

Dupuytren hastalığının postoperatif yönetimi için standart bir protokol aşağıda gösterilmiştir:

- Ameliyattan sonraki ilk 5 gün içinde, birincil müdahaleler hastayı ödem azaltma ve etkilenmemiş parmaklarda hareket açıklığı egzersizleri yapmanın önemi konusunda eğitmektir.
- Ameliyattan 5-7 gün sonra, birincil müdahaleler hareket açıklığı egzersizlerine ve splintlemeye geçer.
- Egzersizler her bir deneğin bireysel hedeflerine göre uyarlanır ve onların yetersizliğine, fiziksel durumuna ve yeterliliğine dayanır.
- Kullanılan atel tipleri arasında volar ateller, dinamik ekstansiyon atelleri, dinamik fleksiyon atelleri, egzersiz atelleri ve bilek atelleri bulunmaktadır.

EL ATELLERİ



Dupuytren kontraktürü bir prosedürle tedavi edildikten sonra el atelleri veya telleri de yaygın olarak önerilir, ancak tedavi sonrası splintlemenin kesin faydası tartışmalıdır. Uygun splint yapımı ve kullanım denetimi, en iyi şekilde bir el terapisi uzmanı tarafından sağlanan özel eğitim ve deneyim gerektirir. Atellerin farklı mekanik versiyonları arasında statik splintler (en yaygın), statik progresif atel  , ameliyat sonrası gerilimsiz atelleme , dinamik uzatma  atel ve pasif hareket atel  bulunur.. Kontraktürleri yalnızca splintleme ile tersine çevirme hedefine yönelik devam eden çalışmalar var, ancak olumlu sonuçlar, uzun vadeli splintlemeyi neredeyse 24/7 gerektirdi, bu da şimdiye kadar faydasını sınırladı.

Erken dönem 3 hasta fiziksel mobilizasyon ve eklem germe ile birlikte düşük yoğunluklu terapötik ultrason kullanılarak tedavi edildi. Kullanım mantığı, ultrasonla tedavinin fibröz dokunun yumuşamasına ve uzatılabilirliğinin artmasına yol açtığı öncülüne dayanıyordu. Sonuçlar objektif fiziksel ölçümler ve klinik muayene kullanılarak değerlendirildi. Aktif digital eklem ekstansiyonu bir gonyometre kullanılarak derece cinsinden ölçüldü, el açıklığı santimetre olarak, güç kavrama gücü pound olarak ölçüldü ve palmar tutarlılığı klinik muayene ile değerlendirildi. Hastalar, daha fazla gelişme gözlenene kadar 5 ila 8 hafta boyunca haftada 4 ila 10 dakika arasında ultrason ile tedavi edildi. Her ultrason tedavisini egzersiz ve germe takip etti. Digital ekstansiyonda sınırlılığı olan iki hastanın (4 parmak) 5 ila 23 ° arasında düzeldiği bildirildi. Palmar kalınlaşması olan ve digital sınırlaması olmayan bir hastanın her iki elindeki palmar dokusunun daha yumuşak hale geldiği kabul edilmedi. El açıklığı 2 hastada 0,7 ve 2,4 santimetre arttı ve üçüncü hastanın her iki elinde de değişmeden kaldı. Kavrama gücü 3 hastanın hepsinde 3 ila 6,5 pound arasında arttı. (4) 

Geceleri takılan termoplastik palmar bazlı parmak ekstansiyon atelleri ile tedavi edilen erken DD'li 5 hastanın prospektif bir çalışması, 4 hastada artmış aktif dijital ekstansiyon ve 1 hastada değişiklik olmadığını bildirdi. Başlangıçtan 4 ila 24 ay arasındaki takipte iyileşme 2 ila 12 ° arasında değişmiştir. Daha yeni bir çalışma, 13 DD hastasından oluşan daha büyük bir kohortta PIP eklem kontraktürü olan 2 erken DD hastasının sonuçlarını bildirmiştir. Ekstansiyon splintleme, germe egzersizleri ve sürtünme masajının bir kombinasyonu kullanılarak tedavi edilen her iki hasta, sırasıyla 5. ve 22. ayda takipte 20 ° arttı. Bir fizik tedavi çalışmasındaki iki hasta eklem germe, ultrason ve splint ile birlikte parafin banyosu ısı tedavisi aldı. 15 terapi seansını takiben, her iki hasta için de 10 ° 'lik düzelmeler bildirilmiştir. (5)

Erken DD'li bir hasta üzerinde yapılan bir vaka çalışması, sürtünme masajı ve gerdirme kullanarak 1 elin yüzük ve küçük parmaklarını tedavi etmenin sonuçlarını, tek başına gerdirme kullanılarak kontralateral el ile karşılaştırdı. Erken DD, her iki elde palmar nodüllerin varlığı ve 1 elde DD kordonu ile tanımlandı, ancak fleksiyon deformitesi yoktu. Ancak, etkilenen basamakları aktif olarak aşırı uzatma yeteneği her iki el için de sınırlıydı. Tedavi, çapraz sürtünmeli masajın kasılma yapılarını yumuşatabileceği varsayımına dayanıyordu, ancak kesin mekanizma tartışmalı. Her el, 8 hafta boyunca haftada 3 kez ek sürtünme masajı ile veya olmaksızın 2 dakika germe ile tedavi edildi. Aktif dijital hiperekstansiyon milimetre cinsinden ölçüldü. Başlangıca göre kombine masaj ve gerdirme tedavisi elinde halka ve küçük parmaklarda 4. ayda sırasıyla 1 mm ve 13 mm artışlar bildirilmiştir. Buna karşılık tek başına gerdirilerek tedavi edilen elde 4. ayda sırasıyla 2 mm ve 3 mm'lik düşüşler bildirilmiştir. (6)

EGZERSİZLER













KAYNAKÇA

1) Grazina R, Teixeira S, Ramos R, Sousa H, Ferreira A, Lemos R. Dupuytren's disease: where do we stand?. EFORT Open Rev. 2019;4(2):63-69. Published 2019 Feb 20. doi:10.1302/2058-5241.4.180021
2) Walthall J, Anand P, Rehman UH. Dupuytren Contracture. [Updated 2020 Sep 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.
3) Ball C, Izadi D, Verjee LS, Chan J, Nanchahal J. Systematic review of non-surgical treatments for early dupuytren's disease. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):345. Published 2016 Aug 15. doi:10.1186/s12891-016-1200-y
4) Markham DE, Wood MR. Ultrasound for Dupuytren’s contracture. Physiotherapy. 1980;66:55–58.
5)Ball C, Nanchahal J. The use of splinting as a non-surgical treatment for Dupuytren’s disease: a pilot study. Br J Hand Ther. 2002;7:76–78. 
6)Christie WS, Puhl AA, Lucaciu OC. Cross-frictional therapy and stretching for the treatment of palmar adhesions due to Dupuytren’s contracture: a prospective case study. Man Ther. 2012;17:479–482. doi: 10.1016/j.math.2011.11.001.