Femoroasetabular İmpingement Nedir? 



Femoroasetabular sıkışma (FAI) sendromu, asetabulum ve proksimal femur arasında erken teması içeren ve belirli semptomlar, klinik işaretler ve görüntüleme bulguları ile sonuçlanan, kalçanın hareketle ilişkili klinik bir bozukluğudur. Bu anormal temas sonucu uzun vadede dejeneratif değişiklikler ve osteoartrit gelişebilir. Femoroasetabular İmpingement Sendromu (FAİ), aktif genç yetişkinlerde kalça ağrısı, disfonksiyon ve erken dejeneratif değişikliklerin en sık görülme nedenlerinden birisidir.

İnsidansı
  
FSS’nin prevalansı %10-15 arasında değişmektedir. Futbol, kick boks, hokey veya voleybol gibi sporlarla uğraşan bireylerde kalça fleksiyonu sırasında aksiyel yüklenme semptomları artırmakta ve bu durum FSS ile ilişkili olabilmektedir. Genellikle genç ve orta yaşlı yetişkinlerde, özellikle de erkeklerde görülür . FAİ, genel popülasyonda sağlıklı kadınların %4’ü, sağlıklı erkeklerin ise %24’ünde görülmektedir.

Femoroacetabular İmpingement Etiyolojisi - Nedenleri

• Chaudhry ve Ayeni (2014) tarafından yapılan sistematik bir incelemeye dayanarak, FAI sendromunun etiyolojisi muhtemelen çok faktörlüdür. FAI ile ilişkili morfolojilerin gelişimini daha iyi anlamak için daha fazla araştırma yapılması gerekir.
• Araştırmacılar, FSS’nin osteoartritin potansiyel nedeni olan idiyopatik osteoartrit ile ilişkili olabileceğini saptamışlardır. Buna göre FSS etiyolojisi femur başboyun bileşkesi ve asetabulum morfolojik anatomik varyasyonları ile ilişkili olabilir.
• Bununla birlikte en çok kabul gören hipotezler gelişimsel kalça displazisi (DDH); femur başı epifiz kayması; Legg- Calve-Perthes hastalığı veya femur başboyun bileşkesi ve asetabulum arasındaki ilişkinin bozulmasına neden olan posttravmatik deformiteler; total kalça artroplastisi gibi proksimal femurdan kaynaklanan anomaliler; asetabulum nedenli bozukluklar ve geçirilmiş çocukluk çağı hastalıklarıdır.
• Konjenital olarak femur antetorsiyon/anteversiyon açısının düşük olması da kalça internal rotasyon kısıtlılığına neden olarak FSS oluşmasına yol açabilmektedir.

Femoroasetabular Impingement Sınıflandırması



Femoroasetabular Impingement ( FAI )  ile ilgili 2 farklı mekanizma vardır. Bunlardan birisi primer, diğeri sekonder FAİ olarak ortaya çıkar. Klinikte en çok karşılaşılan primer FAİ’dir. Sekonder FAİ ise, daha çok çocukluk çağında Leg-Calvé-Perthes, femur başı epifiz kayması gibi konjenital kalça hastalıkları ile çocuklarda veya erişkinlerde gelişimsel kalça displazisi için yapılan pelvik osteotomiler, femoral osteotomiler ve diğer kalça cerrahileri sonrasında gelişen tipidir. 
Primer FAİ CAM tipi (femoral tip) Pincer tipi (asetabular tip)  Miks tip (kombine tip) olarak klinikte karşımıza çıkmaktadır.

• “Cam impingement” proksimal femurun asetabulum hacminden büyük kenarlı olmasından kaynaklanmaktadır. Asferiks femur başı veya femur başında çap artışı femur baş-boyun bileşkesinde anormalliğe neden olmaktadır. Bu tip impingement veya sıkışma, radiusu artmış anormal şekilli (nonsferik vb.) femoral başın ve üzerinde tümsek oluşmuş femoral boynun, normal kalça hareketleri sırasında (özellikle kalça fleksiyonu ve rotasyonları), asetabulumun içinde sıkışması ile ortaya çıkar. Lezyon ilerledikçe asetabular kıkırdağı da etkileyerek subkondral kemikten ayrılmasına sebep olabilir. Labral ve kondral lezyon da genellikle asetabulumun anterosuperior bölgesinde gözlemlenir.

• Pincer tipi impingement, asetabular veya kıskaç tipi FAİ olarak bilinir ve morfolojik bozukluk asetabulumdadır. Temel morfolojik bozukluk, femur başının asetabulum tarafından aşırı kaplanması veya asetabular kenarın femoral başa göre aşırı genişlemesidir. Bu aşırı asetabular kaplama, koksa profunda ya da asetabular retroversiyon durumlarında olduğu gibi global olabilir veya anteriyor osteofitteki gibi lokalize olabilir. Bu tip FAİ’de femuru aşırı kaplamış asetabular kenar ve femoral boyun arasında anormal temas olur ve sıkışma ortaya çıkar. Bu durumda etkilenen ilk yapı asetabular labrumdur.

• Mikst tip impingement, adından da anlaşıldığı üzere, her iki tipin birleşimidir ve FAİ’nin en sık görülen formudur (% 86 oranında). Her iki tipi içerse de genellikle bir tipin ağırlığı daha fazla olur. Kombine tipte, ağırlıklı olan impingementin tipine bakmaksızın, sonunda çevre yumuşak dokulara benzer hasarlar verir ve neticede OA ile sonuçlanır.
 
Femoroacetabular İmpingement Belirtileri - Klinik İzlenimi 

Femoroasetabular sıkışma sendromu , kalça rotasyonu; özellikle fleksiyon ve internal rotasyon sırasında kalça ön tarafında veya kasık bölgesinde ağrı ile kendini göstermektedir. Ağrı, hafif şiddetli travma veya tekrarlayıcı spor aktiviteleri sırasında ortaya çıkmaktadır. Özellikle uzun süreli oturmadan sonra merdiven çıkmak kalçada strese neden olarak ağrıya yol açmaktadır. Fizik muayenede kalça fleksiyonunda iç rotasyonda kısıtlılık şikâyeti mevcuttur. Kalça fleksiyon, addüksiyon ve iç rotasyonunda limitasyon olur . Eklem hareketlerinde ağrılı kilitlenme, hareketler sırasında klik sesi veya instabilite görülebilir. Bu durum daha çok labral yırtıklar veya kondralabral lezyonlarda görülür.

• Klinik olarak çeşitli ağrı provokasyon kalça sıkışma testleri kullanılmaktadır ancak fleksiyon adduksiyonu iç rotasyon (FADIR) en sık kullanılan testtir ve duyarlıdır ancak spesifik değildir.  FADIR provokasyon pozisyonu, asetabulumun ön kenarındaki sıkışma ile ilişkilidir.  Arka kenarla ilişkili ağrı, kalçayı pasif olarak fleksiyondan ekstansiyona getirerek kalça abdüksiyonu ve eksternal rotasyonu pozisyonunu korurken  ve bacak muayene masasından sarkarken dış provoke edilebilir.
• Frangiamore ve arkadaşları (2017), kalça fleksiyonu ile kalça abdüktör zayıflığını ve ağrının yeniden üretimini belirlemek için tek uzuvlu çömelmenin değerlendirilmesini önermişlerdir. Aynı şekilde, düz bir yüzey üzerinde yürümekten daha fazla kalça fleksiyonu gerektirdiğinden, merdiven inme ve çıkmayı  değerlendirmeyi önermişlerdir.


• Log-roll testi: Kalça ağrısı için en duyarlı testtir. Hasta, kalça ve dizi ekstansiyonda sırtüstü yatarken bacak pasif olarak iç ve dış rotasyona getirilir ve femurun asetabulum içinde yuvarlanması sağlanır. Bu sırada ağrı olması testin pozitif olduğunu gösterir. Ağrıya ek olarak “klik” veya “pop” sesi labral yırtığı gösterir. Artmış dış rotasyon, kapsüler laksiteyi gösterir. Bu manevra sırasında kaslar harekete çok az katıldığından diğer patolojiler büyük oranda ekarte edilir. Testin pozitif olması yüksek oranda anlamlı iken, negatif olması kalça patolojisini ekarte etmez.

Görüntüleme Bulguları



Femoroasetabular sıkışma sendromu’nda görüntülemenin amacı; FSS tanısını güçlendirmek, femoral baş-boyun bileşkesi ve asetabular morfolojik anomalileri tespit etmek, ileri osteoartrite neden olabilen eklem kıkırdağı ve labral hasarın yaygınlığını belirlemek, gelişimsel kalça displazisi, avasküler nekroz, stres fraktürü gibi FSS’yi taklit edebilen lezyonlardan ayırıcı tanısını yapmaktır.
• Şüpheli FAI sendromu için başlangıçta pelvisin AP röntgenleri ve femur boynunun lateral röntgenleri önerilir. Bu görünümler, kalçalar ile ilgili genel bilgilerin yanı sıra cam veya pincer morfolojileri veya hastanın ağrısının diğer potansiyel kaynakları ile ilgili özel bilgiler sağlayabilir.
• MR artrogramı, labrum ve kıkırdaktaki kusurları belirlemede daha fazla doğruluk gösterdiğinden tipik olarak MRI yerine tercih edilmiştir.

Femoroacetabular İmpingement Cerrahi Tedavisi

Cerrahi tedavide amaç, yeterli eklem hareket açıklığının sağlanması, ağrının azaltılması, aktiviteye dönüş sağlanması ve kalça ekleminde osteoartrit oluşumunun önlenmesidir. Cerrahi yaklaşım bireye göre değişmekte ve patolojinin yaygınlığına göre planlanmaktadır. Cerrahi tedavi; femoral başın asferisitesini azaltma (femoroplasti) ve asetabular kıkırdak mikrofraktürü, kıkırdak ve labral hasarı debride ederek asetabular kapsayıcılığını azaltmayı içermektedir. Cerrahi teknik olarak artroskopik veya kombine açık ve artroskopik yaklaşım tercih edilebilmektedir. Kalça artroskopisinin yıllar içerisindeki gelişimi ile FAİ ve labral patolojiler, artık daha az komplikasyon ve daha hızlı bir rehabilitasyon ile daha iyi tedavi edilebilir hale gelmiştir. Semptomlarda ve eklem hareket açıklığındaki hızlı iyileşme spora veya aktivitelere dönüş oranını ve hızını artırmaktadır. Ayrıca bu tedavi, eklemdeki dejeneratif sürecin ilerlemesini geciktirir veya engeller. Bu nedenle erken tanı önemlidir; ancak kalça eklemi patolojilerinin doğru tanısının konulabilmesi için geçen süre genellikle 2 yıldan fazladır.

Cerrahi Öncesi Rehabilitasyon

Cerrahi öncesi rehabilitasyon, ağrının azaltılması, postüral bozuklukların ve kompansatuar mekanizmaların önlenmesi, ağrısız EHA’nın artırılması, genel kas kuvvetinin korunması ve kardiovasküler enduransın artırılmasını içerir. Bu dönemde uygulanacak rehabilitasyon programı ile, cerrahi sonrası erken dönemde başlanacak egzersizlerin içeriği, uygulama frekansı ve süresi hastaya öğretilir. Kalça izometrik kontraksiyonları ile aktif ayak bileği plantar ve dorsi fleksiyon egzersizlerine başlanabilir. Ayrıca yara bakımı ve dikkat edilmesi gereken hareket kısıtlamaları da öğretilir. Cerrahi sonrası kullanılacak koltuk değneği ile hedeflenen ağırlık verme miktarına göre yürüme eğitimi verilir.

Cerrahi Sonrası Rehabilitasyon

POST OP 1-4 Hafta Eklem Koruma

• Kalçayı (uyluk) 2-3 hafta aktif olarak kaldırmaktan , fleksiyondan  ve döndürmekten her zaman kaçının.
• Kalçanın ön tarafında gerginliği önlemek için ilk 2 hafta 30 dakikadan fazla bir sandalyeye  kalça 90 derece bükülmüş şekilde oturmayın.
• Kalçanın önündeki gerginliği azaltmak için günde 2-3 saat karınınızın üzerine yatın (bel ağrısı olan hastaların pozisyonunu değiştirmesi gerekebilir). 

Brace Kullanımı

• Brace ROM, yürüme için 0 derece ekstansiyona ve 90 derece fleksiyona ayarlanmalıdır.
• Uyumak için 0 derece ekstansiyon ve 0 derece fleksiyonda kilitlenebilir.
• Hastanın ayağa kalktığı her zaman brace  takılmalıdır.
• Brace içinde uyunmalıdır.

ROM Kısıtlamaları

• Fleksiyon ilk 2 hafta  90 derece ile sınırlandırılmalıdır.
• Abdüksiyon ilk  2 hafta 30 derece ile sınırlandırılmalıdır.
• 90 derece fleksiyonda iç rotasyon ilk 3 hafta 20 derece ile sınırlandırılmalıdır.
• 90 derece fleksiyonda  dış rotasyon ilk 3 hafta 30 derece ile sınırlandırılmalıdır .
• Prone eksternal rotasyon ilk 3 hafta 20 derece ile sınırlandırılmalıdır.
• Prone ekstansiyon ilk  3 hafta 0 derece ile sınırlandırılmalıdır.

Femoroacetabular İmpingement Post-Op Fizyoterapi Yaklaşımı

Faz 1 - Rehabilitasyon Hedefleri (1-6. Haftalar)

• Eklem ve çevredeki yumuşak doku irritasyonunu önlemek için hastaya ilk eklem koruması konusunda eğitim verin.
• Operasyon sonrası kısıtlamalar dahilinde ilk pasif hareket açıklığına başlayın.
• Atrofiyi önlemek için kas aktivasyonunu ve izometrik egzersizleri  başlatın .
• İlk güçlendirme ile kalça ve pelvisin proksimal kontrolünü vurgulayın.
• Yürüyüş şeklini normalleştirin ve fonksiyon için ağırlık taşıma sürelerini kademeli olarak artırın.

Faz  2 - Rehabilitasyon Hedefleri (6-12. Haftalar)

• Hastayı normal bir resiprokal  yürüyüş paterni kullanarak ağrısız bir şekilde ambulasyonuna ve merdiven çıkmaya geri dönderin .
• Normal kas ateşleme modellerini desteklemek ve yumuşak doku irritasyonunu  önlemek için manuel teknikleri kullanmaya devam edin.
• Çift bacaktan tek bacağa ilerleme güçlendirme egzersizleri
• Karmaşık hareket kalıpları için distal kontrole odaklanan gelişmiş güçlendirme ve nöromüsküler yeniden eğitimi teşvik edin.
• Spora özgü aktiviteler için uygun kontrol ve güçle hastayı 3. aşama rehabilitasyona ilerletin.

Faz 1. ROM Egzersizleri ( 1-6. Haftalar )

• Sirkümdiksiyon - kalçayı 70 dereceye ve dizinizi 90 dereceye kadar götürün . Uyluğu saat yönünde küçük dairesel hareketlerle yavaşça hareket ettirin. Saat yönünün tersine tekrarlayın. Hareket sırasında kalçayı ER ve IR ‘na döndürmekten kaçının.
• Nötral sirkümdikyon - diz uzatılmış haldeyken kalçayı 20 dereceye kadar yavaşça abdüksiyona getirin .  Bacağı küçük daireler halinde saat yönünde hareket ettirin ve saat yönünün tersine tekrarlayın. Her yönde 30 tekrar yapın.
• Sırtüstü kalça fleksiyonu - kalçayı ön kalçada herhangi bir sıkışmadan kaçınarak diz bükülü olarak yavaşça fleksiyona getirin . Operasyondan 3 hafta sonra sıkışmayı önlemek için kaudal kayma sağlayabilirsiniz. Bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.
• Sırtüstü abdüksiyon - Kalçayı nötr rotasyonda tutarak kalçayı abduksiyona getirin  ve bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.
• Sırtüstü ER - Diz 90 derece fleksiyonda iken kalçayı 70 derece fleksiyona getirin. Ayağı yavaşça diğer bacağa doğru döndürün. Bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.
• Sırtüstü IR - Diz 90 derece fleksiyonda iken kalçayı 70 derece fleksiyona getirin. Ayağı yavaşça dışa doğru döndürün. Kasıkta veya kalçanın arkasında herhangi bir sıkışmadan kaçının. Bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.
• Yan yatma Fleksiyonu - Hastanın etkilenmemiş tarafta yatmasını sağlayın. Bacağını diz üstü ve altında tutarak destekleyin. Kalçayı nötr rotasyonda tutarak dizinizi göğse doğru yavaşça fleksiyona getirin . Bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.
• Yüzüstü IR - Yüzüstü pozisyonda, hastaların dizini 90 derece bükün ve ayağı yavaşça dışa doğru hareket ettirin. Bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.
• Yüzüstü ER- Yüzüstü pozisyonda, hastaların dizini 90 derece fleksiyona getirin ve ayağı yavaşça içe doğru diğer dizin arkasına doğru hareket ettirin. Ön kalça ağrısından kaçının. Bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.
• Yüzüstü Ekstansiyon - Yüzüstü pozisyonda, hastanın dizini 90 derece bükün. Hastanın dizinin ön tarafını kavrayın. Diğer elinizle pelvisi sabitleyin ve kalçayı yavaşça ekstansiyona getirin .  Bu hareketin 30 tekrarını gerçekleştirin.

FAZ  1 ve 2 - Kas aktivasyonu, nöromüsküler yeniden eğitim ve güçlendirme (1-12. haftalar)

İzometrikler - Post Op 1-7. gün 

• Gluteal sets - Hastanın sırtüstü veya karnının üstüne yatmasını sağlayın ve kalçalarını  nazikçe sıkmasını isteyin .  5-10 saniye bekleyin ve 30 kez tekrarlayın. 
  
• Quad sets -  Hastanın sırt üstü veya karın üstü yatmasını sağlayın ve uyluklarının  ön tarafındaki kası nazikçe sıkmasını isteyin . 5-10 saniye bekleyin ve 30 kez tekrarlayın.
  

Sırtüstü Progresyon 

• Sırtüstü kanca pozisyonunda kalça iç ve dış rotasyonu
  
• İç rotasyon - Hastanın çengel pozisyonunda  ayakları omuz genişliği açık olacak şekilde, dizlerini yavaşça bir araya getirip nötral konum almasını sağlayın. Hareketler boyunca pelvis düz tutun. 30 defa tekrarlayın.
  
• Dış rotasyon - Hastanın çengel pozisyonunda  dizleri  yavaşça dışa doğru döndürmesini ve nötral konumun almasını sağlayın.  Hareketler boyunca düz bir pelvis sağlayın. 30 defa tekrarlayın.
  
• Sırtüstü alt gövde rotasyonları - Hastanın çengel yatma pozisyonunu almasını sağlayın. Hastaya bacaklarını yavaşça  yana döndürmesini söyleyin. Kalça ekleminde hareketi başlatın ve pelvis ve lomber omurga yataktan kalkana kadar devam edin. Her iki tarafa 30 kez döndürün. Günde 2-3 kez tekrarlayın.
  
• TA izometrik - Hastanın bir dizi 90 derece, kalça 45 derece ve diğer bacak uzatılmış şekilde sırtüstü yatmasını sağlayın. Düz bir pelvis ve TA kombinasyonu ile  dizi  yavaşça yana doğru döndürün. 15 tekrar yapın ve her iki tarafta 2 set tekrarlayın.
  
• Adımlama ile TA izometrik - Hastayı çengel yatar pozisyonda yatırın. Düz bir pelvis koruyarak TA'yı izometrik kasın . Yavaşça bir ayağınızı destek yüzeyinden kaldırın, pelvisi hareket ettirmeyin ve hareketi yalnızca kalça ekleminde izole edin. Hareketi diğer bacakta tekrar edin. Her bacak için 10-15 kez tekrarlayın ve 2 set yapın.
  

Köprü serisi

• Çift bacak köprü egzersizi  - Hastayı çengel yatar pozisyona getirin. Hastaya pelvisini destek yüzeyinden yavaşça kaldırması talimatını verin. Her seferinde sakrumdan torasik omurgaya kadar bir omuru hareket ettirdiğinizi hayal edin. Tüm hareket boyunca düz bir pelvis koruyun. 10-15 tekrar yapın ve 2-3 kez tekrarlayın.
  
• İzometrik adduksiyonla  köprü - Hastanın dizlerinin arasına bir top veya yastık yerleştirin. Hastanın pelvisini destek yüzeyinden yavaşça kaldırırken dizlerini yavaşça sıkmasını sağlayın. 10-15 tekrar yapın ve 2-3 kez tekrarlayın.
  
• Abduksiyonla  köprü - Hastanın dizlerinin dış tarafına bir theraband veya pilates çemberi yerleştirin. Dizlerini bant veya halkaya yavaşça bastırarak başlamayı öğretin. 10-15 tekrar yapın ve 2-3 kez tekrarlayın.
  
• Tek bacak köprü - 4 rakamı şeklinde  hastaya etkilenmemiş dizini etkilenmiş  dizinin üzerinden geçmesini söyleyin. Hastanın pelvisini her zaman yavaşça masadan kaldırmasını sağlayın. 10-15 tekrar yapın ve 2 seti tekrarlayın.
  

Yan Yatma Progresyonu 

• Yan yatma poz. pelvik A / P elevasyon  ve depresyon - Hastanın etkilenmemiş tarafta yan yatma pozisyonunu almasını sağlayın. Kalçayı 60, dizleri 90 derece bükün . Hastanın pelvisi nötral  seviyede bir omurga duruşu ile yavaşça yukarı ve öne (elevasyon ) getirmesini sağlayın. Hastanın daha sonra pelvisi aşağı ve geri getirerek nötral  bir omurga sağlamaya devam etmesini sağlayın. Hareket sırasında lomber omurga tarafı bükülmesinden , fleksiyon ve ekstansiyondan kaçının, pelviste hareketi izole edin. 10 tekrar yapın ve 2 set tekrarlayın.
  
• Yan yatma poz. Clams ( Midye egzersizi )  - Hastanın etkilenmemiş tarafta yan yatma pozisyonunu almasını sağlayın. Hastaya pelvisi aşağı ve geriye doğru bastırması talimatını verin. Pelvisi bu pozisyonda tutarak, ayakları bir arada tutarak üst dizinizi alt dizden yavaşça dışarıya doğru döndürün. 15 tekrar yapın ve 2-3 seti tekrarlayın.
  
• Yan yatma poz. Reverse Clams - Hastanın etkilenmemiş tarafta yan yatma pozisyonunu almasını sağlayın. Hastaya pelvisi aşağı ve geriye doğru bastırması talimatını verin. Pelvisi bu pozisyonda tutarak, dizleri bir arada tutarak ve  üst ayağı alt ayaktan yavaşça döndürün. 15 tekrar yapın ve 2-3 seti tekrarlayın.
  

Aktivitelere Dönüş

Aktivitelere dönüşte birçok faktör rol oynamaktadır. Kişinin fiziksel özellikleri, aktivite seviyesi ve aktivitenin özelliği, uygulanan cerrahi işlem, cerrahi yapılan dokular, hastanın rehabilitasyonun evreleri sırasında gösterdiği performans, cerrahi öncesi aktivitelere dönmeye izin vermede önemli rol oynar. Hastaların normal yaşamlarına ve iş hayatlarına dönebilmeleri için 12-24 haftalık bir süre uygundur. Sporcular, müsabaka sporlarına 12-32 hafta içerisinde dönebilirler. Spora dönüş, cerrahide zarar gören dokuların iyileşme sürecinden erken olmamalıdır. Hastalar, fiziksel aktivitelerine veya spora dönmeden önce, yeterli EHA, fleksibilite, kuvvet ve enduransı sağlamış olmalıdır. Sonuçta hastalar spora dönmeden önce de fonksiyonel testlerde ve spora yönelik özel değerlendirmelerde kabul edilebilecek ölçüde performans gösterebilmelidir.

Femoroacetabular İmpingement Egzersizleri

1. Kalça IR 
Etkilenmiş taraf therabandı sabitleyin . Yavaşca etkilenen taraf alt ekstremiteyi dışa , kalça IR getirin .
Progresyon : Üst ekstremiteyi yukarı doğru kaydırın .




2. Resisted Tall- to Half Kneel 

Diz üstü pozisyonda therebandı bir bileğinize geçirip , vücudunuzun önüne sarıp diğer bileğinizle sabitleyin . Nötral omurgay hizasında diz çökün .
Karşı tarafta tekrarlayın .
Progresyon : Alt eksremite yarım diz çökme pozisyonunda 

---

3.  Dirençli ER/ IR 

Therebandı gövdeninin orta kısmından sabitleyin ve kapıya tutturun . Etkilenmiş bacağın üstünde durarak ,  dirençli rostasyon için kapıdan uzağa dönün. Karşı tarafa bakarak hareketi tekrarlayın . 




4 . Monster walk 

Dizlerini ve kalçanızı  yavaşca bükün . Laterale doğru 3 adım alın , başlangıç noktanıza dönün ve tekrar edin . 




5. Çift - bacak Squat 


6. Hip hike 


7. Lateral kayma ve lunge 


8. Taburede kalça IR/ ER 


9. Ayakta izomektik kalça abduksiyonu 


10. Tek bacak Köprü egzersizi 


11. Dizler üzerinde / Tam / Kalça ekstansiyonda Plank 


12. Dirençli ayakta durma ve adımlama