Doğuştan kalça çıkığı olarak da bilinen gelişimsel Kalça displazisi, hemen hemen her zaman yaşamın ilk iki yılında teşhis edilen ve yetersiz sonuçla sonuçlanan, femur veya asetabulum veya her ikisinin belirli anormalliklerini tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Femur başının asetabulum içinde tutulması, eklem çıkığı, çıkık veya yetersiz eklem gelişimi riskinde artışa neden olur. Eklemde eklemli kemikler yer değiştirir ve bu da eklem yüzeylerinin ayrılmasına neden olur.
İki tür çıkık vardır: tipik ve teratolojik. GKD yaklaşık 1000 canlı doğumda 1'inde görülür. Çıkık kızlarda daha sık görülür ve sol kalça sağa göre daha fazla etkilenir. Çıkığın iki taraflı olma ihtimali de vardır.


RİSK FAKTÖRLERİ

Kalça displazisi ayrıca sığ asetabulum, düz veya düzensiz kaput femoris, femoral veya asetabular anteversiyon ve azalan femur başının eksenine dik mesafesi gibi birçok yapısal anormallikten kaynaklanabilir. Diğer bir risk faktörü, bebeği kundaklamak ve kalça eklemini uzun süre "kaçırılmış" bir pozisyonda kilitleyen beşik tahtasının kullanılmasıdır.
Diğer risk faktörleri ilk doğum ve makat doğumdur. Makat malpozisyonu olan yenidoğanlarda KDH insidansının 10 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Makat pozisyonunda, fetüsün bacakları, bağların gevşek olması durumunda kalça çıkığına yol açan uterusun içine bastırılır. Kaput femoris asetabulumdan dışarı itilme eğilimindedir. Dar bir uterus, fetal gelişim ve doğum sırasında kalça eklemi çıkığını da kolaylaştırır.

ETİYOPATOGENEZ

Bu bozukluğun uzun geçmişine ve bu konuyla ilgilenen birçok uzmana rağmen, GKD'nin kesin etyopatogenezi hakkında hala çok az bilgi bulunmaktadır. Bu, temel olarak GKD'nin multifaktöriyel etyopatogenezini tanımlayan genetik, mekanik ve çevresel risk faktörlerinden kaynaklanmaktadır. Kalça eklemi, beşinci veya altıncı gebelik haftasında mezenkimal hücrelerden fizyolojik olarak gelişmeye başlar. 11. haftada femur başı tamamen oluşur ve önümüzdeki haftalarda asetabular kıkırdaktan daha hızlı bir büyüme geçirir ve doğum anında femur kıkırdağının yaklaşık %50'sinin bulunmasına neden olur, ancak doğum sonrası dönemde kıkırdak çok daha hızlı gelişmeye başlar. Doğumdan sonra femur başı gevşekliği varsa Yenidoğan Kalça İnstabilitesi (NHI) teşhis edilebilir. Bu instabilite genellikle yaşamın ilk birkaç haftasında mevcuttur, hafif bir seyir gösterir ve NHI vakalarının %88'inde yaşamın sekizinci haftasında kendiliğinden düzelir.
Kalıcı eklem instabilitesi, fizyolojik koşullar altında kalça eklemini altı aylık olana kadar sabitleyen yumuşak dokulardaki refleks kasılma bozukluğundan kaynaklanabilir. Altıncı aydan sonra kendiliğinden düzelme pek olası değildir ve çocuğun müdahaleye ihtiyacı vardır. Kapsülün kalıcı gevşekliği, subluksasyon ve/veya çıkık, özellikle yetişkinliğe kadar kalıcı displazi durumunda, tedavisiz, kalıcı sonuçlara neden olabilen ilerleyici displastik değişikliklere yol açar. Zamanla kalıcı displazi, vücut pozisyonunda ve yürüyüşte değişikliklere neden olur. Tek taraflı displazi raporları, etkilenen uzuvdaki kas gücü kademeli olarak etkilendiğinden, bilateralden daha şiddetlidir. Zamanla, uzuv ya kıkırdak azalmasından ya da diğer dejeneratif eklem hastalıklarından kısalma şeklinde deforme olur ve bu nedenle postüral skolyoz, sırt ağrısı ve hastanın kademeli olarak sakatlığına neden olur.

AYIRICI TANI

Kalça bölgesindeki ağrı ayrıca şunlardan da kaynaklanabilir: Kalça eklemi kontüzyonu, gerginlik, atlet pubalji, osteitis pubis, inflamatuar artrit, kireçlenme, septik artrit, Piriformis sendromu, yapışkan kalça sendromu, bursit, femur başı avasküler nekrozu, kırık, çıkık, tümör, fıtık, kaymış femoral sermaye epifizi, Legg-Calve-Perthes hastalığı veya lumbosakral ve sakroiliak bölgelerden yansıyan ağrı.

TEŞHİS

GKD'yi erken bir aşamada incelemek önemlidir. Kesin bir test veya muayene bulgusu olmaması nedeniyle bu kolay değildir. Bozukluk da ağrısızdır, bu nedenle bebekte herhangi bir semptom yoktur. Özellikle bilateral çıkıkları tespit etmek zordur. Tüm yenidoğanlar fizik muayene ile taranmalıdır. Bu muayene bir Ortolani veya Barlow testi içerir.

Barlow testi : Bu manevra genellikle kalçayı asetabulumdan çıkarmak için yapılır. Klinisyen stabil olmayan bir kalça arar ve onu pasif olarak yerinden çıkarmaya çalışır.

Prosedür: Çocuk sırtüstü pozisyonda olacak ve muayene eden kişi pasif olarak kalça ve dizini 90 dereceye kadar bükecektir. Kalçayı kaldırarak uylukları orta hatta getirin. Ardından muayene eden kişi elini dizinde tutarak ve arkaya kuvvet uygulayarak hafif bir baskı uygulayacaktır. Bu, testin pozitif olarak kabul edilmesinin bir işareti olan kalçanın asetabulumdan dışarı çıkmasına yol açacaktır. 

Ortolani testi : Bu test, genellikle kalçanın gerçekten yerinden çıkıp çıkmadığını belirlemek için Barlow testinden sonra doğrulayıcı bir test olarak kullanılır.

Prosedür: Çocuk sırtüstü pozisyonda olacak ve muayene eden kişi pasif olarak kalça ve dizini 90 dereceye kadar bükecektir. Daha sonra muayene eden kişi elini çocuğun dizinde tutar, kalçayı kaçırarak ve uyluğu öne doğru iterek kalçayı küçültmeye çalışır. Test, kalçanın küçüldüğü anlamına gelen duyulabilir bir tıkırtı sesiyle pozitif olarak kabul edilir.

Testler pozitif çıkarsa, bebek bir ortopediste sevk edilmelidir. Test negatifse, ancak asimetrik cilt kıvrımları saptanmamışsa veya subluksasyon provokasyon testi pozitifse, iki hafta sonra bir çocuk doktoru tarafından takip edilmesi önerilir. Daha sonra pozitif bir Ortolani testi veya Barlow testi bulduğunda, yenidoğanın bir ortopediste gönderilmesi önerilir.

Bu testler negatif ancak provokasyon testi pozitif ise ultrasonografi önerilir. Çoğu durumda, bir ultrasonografi bozukluk hakkında netlik sağlayacaktır, ancak tüm yenidoğanlarda böyle bir test yapılması önerilmez. Bir ultrasonun kıkırdak kemikleşene kadar anatomiyi tanımlamada daha yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Bazen bir MRI da kullanılır. CT taramaları veya 3D CT taramaları nadiren kullanılır. Sonografik muayene başka bir tanı prosedürüdür. Ana dezavantajı, aşırı tanıya yol açabilmesi ve bu da aşırı tedaviye neden olabilmesidir.


Kalça displazisinin diğer belirtileri, asimetrik gluteus kıvrımları ve belirgin bir uzuv uzunluğu eşitsizliğidir.

TEDAVİ

Yenidoğan olguları ile 6 ay ile 6 yıl arasında bozukluğun incelendiği olgular arasında tedavi yaklaşımında farklılık vardır. Yenidoğan taramasında çıkığın saptanması durumunda müdahaleden önce 3 hafta beklenir. Bazen kalça kendiliğinden stabil hale gelir. Bu durumda, çocuğun 5 veya 6 aylıkken yeniden muayene edilmesi yine de önemlidir. Öte yandan, kalça üç hafta sonra hala stabil değilse, orta derecede abdüksiyonda azaltılmış pozisyonda splintleme en az altı hafta veya instabilite devam ettiği sürece önerilir. Daha uzun süre splintleme gerektiğinde, femur başında avasküler nekroz gelişme riski artacaktır.

Altı ay ile altı yıl arasında tedavinin üç temel ilkesi vardır. Her şeyden önce konsantrik redüksiyonu sağlamak, ikincisi sürekli stabilite ve normal gelişim için uygun koşulları sağlamak ve üçüncüsü asetabulumun normal gelişiminde herhangi bir başarısızlığı tespit etmek ve gerektiğinde uygun tedaviyi uygulamak için kalçaları düzenli olarak gözlemlemek.
Mümkünse ameliyatsız yöntemlerle redüksiyon elde etmek önemlidir. Diğer yöntemler başarısız olduğunda cerrahi yapılır.
Kapalı redüksiyon genellikle on sekiz aya kadar olan bebeklerde mümkündür. GKZ daha sonra teşhis edildiğinde, bir operasyona ihtiyaç duyulma şansı artar. Kapalı redüksiyon standart uygulamadır ve çocuk ya bir çerçeve üzerinde ya da darağacında asılıyken uzuvlara ağırlık çekişi uygulayacaktır. Kalçaları kaçırmak için kademeli olarak traksiyon sürdürülürken, 80 derece abdüksiyona ulaşılana kadar her gün biraz daha fazla. Bu üç ila dört hafta sürecektir.

Tedavi için başka bir seçenek diyettir. Diyet takviyeleri sıklıkla kullanılır. Oral glukozamin, kabuklu deniz ürünlerinden elde edilir (vejetaryen seçenekler olsa da) ve kıkırdağın yeniden inşasına yardımcı olabilir. Bir anti-inflamatuar diyet iltihabı azaltmaya yardımcı olabilir. Zencefil, sarımsak, yeşil çay ve Omega-3 yağ asitleri iltihap önleyici etkilere sahip olabilir ve balık ve balık yağı takviyelerinin yanı sıra keten tohumu, kabak, kara lahana, fındık, brokoli, karnabahar ve ıspanakta bulunabilir. Gecelik ailesindeki bazı yiyecekler iltihabı artırabilir. En yaygın yenen itüzümü domates, patates, patlıcan ve kırmızı biberdir.

Ayrıca anti-inflamatuar ilaçlar veya NSAID'ler kullanılabilir. Enflamasyonu ve ağrıyı azaltmak için hastalara ayrıca steroid iğneleri verilebilir. Ancak bazı araştırmalar, tekrarlanan kortizon kullanımının tendonları zayıflattığını ve kıkırdağı yumuşattığını göstermiştir.



CERRAHİ

Diğer bir ameliyat seçeneği ise açık redüksiyondur. Bu, kapalı bir redüksiyon eklemi düzeltemediğinde kullanılır. Açık redüksiyonda cerrah kalça kapsülünü keser ve femur başını yeniden konumlandırır. Kalça dikildikten sonra, kalçayı stabilize etmek için 4 ay veya daha uzun süre spika alçı uygulanır.

Kalça displazisinin tedavisi çocuğun yaşına bağlıdır. Tedavinin amacı kalçayı uygun pozisyona getirmektir. Uygun pozisyon elde edildiğinde, doktor kalçayı o pozisyonda tutacak ve bu vücudun yeni pozisyona uyum sağlamasına izin verecektir. Çocuk ne kadar küçükse, kalçaya uyum sağlama kapasitesi o kadar iyi ve tam iyileşme şansı o kadar yüksek.

Çocuk 6 aydan küçük olduğunda Pavlik koşum adı verilen özel bir korse kullanılır.  Korse, bebeğin kalçalarını doğru pozisyonda tutar. Zamanla eklem normal oluşumuna başlar. Pavlik emniyet kemeri ile tedavi edilen yenidoğanların yaklaşık %90'ı tamamen iyileşecektir. Ayrıca bir Frejka Yastığı kullanılır, ancak tüm kalça displazisi formlarında endike değildir.

Komplikasyonlar esas olarak iliopsoas kas tabakasının sirkumfleks arteri femur boynuna doğru itmesi ve femur başına kan akışını azaltması nedeniyle ortaya çıkar. Çocuk 6 aydan büyük olduğunda Pavlik koşum takımı başarılı olmayabilir. Bu durumda cerrah anestezi altında kalçayı uygun pozisyona yerleştirecektir. Bu pozisyondayken, çocuk bir spica alçıya yerleştirilecektir. Spica döküm, Pavlik koşum takımına benzer ancak daha az harekete izin verir.

Sık kullanılmayan bir tedavi traksiyondur. Çekiş, vücudun belirli kısımlarını belirli bir yönde germek için bir kuvvet uygulanmasından oluşur. Bu, kaput femoris çevresindeki dokuyu yumuşatacak ve kaput femoris'in asetabulum içinde geri hareket etmesine izin verecektir. Çekiş, makaralar, ipler, ağırlıklar ve yatağın üzerine veya üzerine tutturulmuş metal bir çerçeveden oluşur. Traksiyon en sık yaklaşık 10 ila 14 gün boyunca kullanılır. Ağrılı bölgelere buz uygulaması ağrıyı gidermeye yardımcı olur ve iltihabı azaltır. 

Yüzme, su terapisi veya bisiklete binme tren kuvveti ve hareket açıklığı gibi düzenli, düşük veya darbesiz egzersiz. Güçlü kaslar amortisör görevi görecek ve kalça için daha fazla destek sağlayacaktır. Fazla kilolu olanlar için kilo kaybı, kalça üzerindeki stresi önemli ölçüde azaltabilir ve ağrıyı azaltabilir. Ağrıyı azaltacak eklem çevresindeki gücü ve esnekliği artırmak için fizik tedavi kullanılabilir. Fizik tedavi, vücudun kendisini daha iyi hizalamayı öğretmek için de kullanılabilir, bu da eklem üzerindeki stresin azalmasına yol açar. 
Ayrıca hippoterapi adı verilen başka bir terapi daha vardır. Hippoterapi, hastayı/müşteriyi çeşitli şekillerde etkilemek için bir atın hareketini kullanan özel bir terapi tedavi stratejisidir. Hippoterapi sırasında fonksiyonel binicilik becerileri öğretilmez; müşteri at sırtında oturur ve atın yürüyüşünün üç boyutlu hareketlerine fiziksel olarak uyum sağlar. Hipoterapinin çocuğu terapiye katılmaya motive ettiği, çocuğun katılma isteğini koruduğu ve ağrısız hareketi kolaylaştırırken eğlenceli bir ortam sağladığı gösterilmiştir. 


Kısaltma Osteotomili Total Kalça Artroplastisinde Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 

Amaçlar

• Postoperatif dönemde oluşabilecek komplikasyonları (dislokasyon, enfeksiyon, tromboembolik olaylar, ödem, v.s gibi) önlemek
• Doğru yardımcı cihazların kullanımı ile erken dönemde bağımsız transferi ve düzgün yürüme paternininin geliştirmek
• Bozulmuş kalça biyomekaniğini ve postürü düzeltmek
• Ekstremite kısalığına bağlı olarak özellikle yürüme sırasında eşit olmayan bacaklar arası yük dağılımını dengelemek
• Kalça ve diz çevresi kaslarındaki kısalık ve zayıflıkları düzeltmek
• Günlük yaşam aktivitelerini ve fonksiyonelliği arttırmak
• Bireyin sosyal hayata uyumunu sağlamak



KAYNAKÇA

1.     Nandhagopal T, De Cicco FL. Developmental Dysplasia Of The Hip. 2020 Dec 25. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan–. PMID: 33085304.
2.     Harsanyi S, Zamborsky R, Krajciova L, Kokavec M, Danisovic L. Developmental Dysplasia of the Hip: A Review of Etiopathogenesis, Risk Factors, and Genetic Aspects. Medicina (Kaunas). 2020 Mar 31;56(4):153. doi: 10.3390/medicina56040153. PMID: 32244273; PMCID: PMC7230892.
3.     Amerikan Pediatri Akademisi, Kalite Geliştirme Komitesi, Gelişimsel Kalça Displazisi Alt Komitesi, Klinik Uygulama Kılavuzu: Gelişimsel Kalça Displazisinin Erken Saptanması, Amerikan Pediatri Akademisi Resmi Gazetesi Cilt 105 Sayı 4 Nisan 2000, şuradan indirilebilir: pediatri.applications.org 23 Kasım 2011'de Swets Blackwell 30680247'de. Kanıt düzeyi: 1 A
4.     Andreas Roposch, Liang Q. Liu, Fritz Hefti, MP Clarke, John H. Wedge, Erken Bebeklik Döneminde Kalça Gelişimsel Displazisi için Standardize Tanı Kriterleri, Klinik Ortopedi ve İlgili Araştırma (2011) 469:3451 – 3461. Kanıt düzeyi : 1B
5.     Harry B. Skinner, Güncel : Ortopedide tanı ve tedavi, McGraw Hill Medical Publishing Division, 2000, ikinci baskı, s.1537 – 1540.
6. Delaney LR, Karmazyn B. Kalçanın gelişimsel displazisi: arka plan ve ultrasonun faydası. InSeminars in Ultrason, CT ve MRI 2011 Nisan 1 (Cilt 32, No. 2, pp. 151-156). WB Saunders'ın fotoğrafı.
7. van der Linden MH, Kruyt MC, Sakkers RJ, de Koning TJ, Öner FC, Castelein RM. Hematopoetik kök hücre nakli sonrası Hurler hastalığının ortopedik yönetimi: sistematik bir derleme. Kalıtsal metabolik hastalık dergisi. 2011 Haz 1;34(3):657-69
8.Enseki KR, Martin RL, Draovitch P, Kelly BT, Philippon MJ, Schenker ML. Kalça eklemi: artroskopik prosedürler ve postoperatif rehabilitasyon. Ortopedi ve Spor Fizik Tedavi Dergisi. 2006 Temmuz;36(7):516-25.
9.Debuse D, Chandler C, Gibb C. Alman ve İngiliz fizyoterapistlerinin hipoterapinin etkileri ve ölçümleri hakkındaki görüşlerinin incelenmesi. Fizyoterapi teorisi ve pratiği. 2005 Ocak 1;21(4):219-42.