GÖĞÜSÜN DEĞERLENDİRİLMESİ

Göğüsün değerlendirilmesinin dört komponenti vardır. Bunlar; 

• İnspeksiyon
  
• Palpasyon
  
• Perküsyon
  
• Oskültasyon
  

İnspeksiyon

Dikkatli şekilde yapılan inspeksiyon altta yatan kardiyovasküler hastalığın etyolojisi hakkında ipuçları sağlar. İnspeksiyon muayenesi yapılırken alttaki hususlar gözden geçirilir.

• Hastanın genel durumu değerlendirilir.
  

• Yaş, postür, hareket tavır, genel sağlık durumu, mental durumu gözden geçirilir.
  
• Cilt rengi; solukluk, siyanoz (mukoza, ekstremiteler dahil), bronz cilt
  
• Solunum; dispne, ortopne, taşipne
  
• Obezite, malnütrisyon, kaşeksi, asit ve periferik ödem
  
• Boy, kas, iskelet sistemi, alt ve üst ekstremiteler (Marfan sendromu, nörolojik hastalık, distrofi)       
  
• Sendromlar (Down sendromu, Turner sendromu)
  
• Boyun venöz dolgunluk
  
• Başın sallanma hareketi (Aort yetmezliği)
  

İnce vücut yapısı, uzun boylu, örümcek parmaklara sahip bireylerde aort koarktasyonu ve aort anevrizmasının eşlik ettiği Marfan sendromu akla gelir. Dev cüsseye sahip akromegalisi olan bireylerde hipertansif kalp hastalığı; canlı bakışlı, yumuşak ve nemli cilde sahip, zayıf görünümlü bireylerde tirotoksikoz; şiş ve donuk yüzlü, kuru ve kaba cilde sahip, yavaş konuşan bireylerde hipertansiyon, mitral darlık, atrial fibrilasyon, geçirilmiş miyokard enfarktüsü gibi olayların öncülük ettiği tromboembolik serebrovasküler olaylar akla gelmelidir.

1- Cilt İnspeksiyonu: Morarma, tıptaki ismi ile siyanoz; kandaki oksijen eksikliğinden kaynaklanan deri ve muköz zarların mavimsi renk değişikliğidir. Bu durumda özellikle dudak çevresi ya da parmak uçları mor bir renk alır. Kalpten vücuda pompalanan kan normalde oksijenden zengindir ve açık kırmızı renkli olur. Ancak siyanoz ile karakterize olan kalp hastalıklarında, vücuda pompalanan kan, normalin tersine oksijenden fakir, koyu renkli bir kan halini alır. Siyanozun derecesi hastanın patolojisine, yaşına ve aktivitesine göre değişebilir. Siyanoz santral ve periferik tip olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır.

A. Santral siyanoz; azalmış kan oksijenizasyonuna bağlı olup solunum ve dolaşım sistemi hastalıklarında görülür. KOAH, kronik bronşit, astım, bronşektazi gibi kronik akciğer hastalıklarının ağır formlarında görülen siyanoz, bazen de akciğer embolisinde olduğu gibi önceden hiçbir solunumsal yakınması ya da hastalığı olmayan bireylerde de aniden ortaya çıkabilir. Hastalarda genellikle siyanoz ile birlikte, altta yatan akciğer ya da kalp hastalığına ait klinik bulgu ve semptomlar vardır.


B. Periferik siyanoz; ise dolaşımın yetersizliğine bağlı olarak özellikle parmak uçları gibi vücudun uç noktalarında ortaya çıkan siyanoz tipidir. Soğuk havalarda parmak uçlarında, damarlarda meydana gelen daralma ve buna bağlı dolaşımın azalması periferik siyanoz için en tipik örneklerden birisidir. Tedavi için öncelikle altta yatan akciğer ya da kalp hastalığının tanısının konulması gerekir ve bu amaçla hastanın ayrıntılı bir öyküsü alınarak akciğer grafisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter kan gazları tetkikleri yapılır. Akciğer ödeminin eşlik ettiği konjestif kalp yetmezliğinde ve kor pulmonale de santral siyanoza neden olabilir. Santral siyanoz ve periferik siyanoz birliktelik gösterirse klinik sonlanmalar kötüdür.

2- Baş ve Boyun İnspeksiyonu: Konjenital kalp hastalığı bazı sendromik hastalıklarla ile birliktelik gösterebilir. Down sendromu, Turner sendromunda hipertelovizim, yele boyun, düşük kulak gibi görünümler değerlendirilir.

• Facies mitralis; yüzdeki elmacık kemikleri üzerindeki kızarıklıktır. Kardiyak debinin düştüğü, sistemik vazokonstriksiyon ve pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği mitral kapak darlığında terminal dönem bulgusudur.
  
• Ksantom; deri üstünde düzensiz kenarlı, sarımsı renkteki, kolesterol birikintileridir.
  
• Ksantelezma; 1-2 mm boyutlarında, sarı renkte olan, göz kapaklarındaki kolesterol birikintileridir.
  
• Mavi sklera; osteogenezis imperfekta, aort yetersiliği ve mitral yetersizliği sık görülür. 
  

3- Ekstremitelerin İnspeksiyonu: Çomak parmak, distal falanksların yumuşak dokusunun şişmesi sonucu aşırı bir tırnak eğriliğinin olmasıdır. Tırnak üst düzeyi ile yumuşak doku arasındaki açı (Lovebold açısı) 180 dereceden fazladır. Çomak parmak (çomak tırnak) veya clubbing olarak bilinen durum aslında bir hastalık değil, bir semptomdur. Akciğerden karaciğere kadar pek çok organla ilgili rahatsızlıkların göstergesidir. Çomak parmağın tespitinde Schamroth işaretine bakılır. Bunun için hastanın her iki elinin aynı parmakları karşı karşıya getirilir. Normalde karşı karşıya getirilen tırnaklar arasında eşkenar dörtgen şeklinde bir aralık meydana gelir. Bu aralık görülemiyorsa Schamroth işaretidir ve çomak parmağın bulgusudur. Nedenleri;

[*]Kalp; doğumsal kalp hastalıkları, atrial miksoma, infektif endokardit
[*]Sindirim sistemi; polip, kanser, inflamatuar bağırsak  hastalıkları
[*]Karaciğer; Siroz, biliyer atrezi, primer biliyer siroz, Wilson hastalığı, kanser 
[*]Endokrin; hipertiroidi (graves)
[*]Akciğer; akciğer kanseri, metastazlar, mezotelyoma, kistik fibroz, tüberküloz, sarkoidoz, kronik enfeksiyon, pulmoner arteriovenöz malformasyon
[*]Diğer; timoma, POEMS sendromu, myelofibrozis, hematolojik maligniteler

4- Pretibial Ödem Derecelendirmesi:  Pretibial ödem muayenesinde ödemin tek veya çift taraflı olup olmadığı, gode bırakıp bırakmadığı değerlendirilmelidir. Tibia kemiğinin ön yüzüne parmak uçları ile yaklaşık 10 saniye kadar bastırılır. Oluşan derinliğin yüksekliği belirlenip ödemin derecelenmesi yapılır. Pretibial ödem derecelenmesinde; 
[*]1. derecede derinlik 2 mm altındadır ve düzelme hızlı olur.
[*]2. derece ödemde derinlik 2-4 mm arasında, düzelme ise 10-25 saniye arasında olur.
[*]3. derece ödemde 4-6 mm arasında derinlik olur, düzelmesi bir dakikayı bulabilir.
[*]4. derece ödemde ise 6 mm’den daha fazla derinlik oluşur, düzelmesi iki dakikayı geçer.




5- Göğüs Duvarının İnspeksiyonu: Operasyon skarı varlığı, göğüs deformitesi, kifoz, skolyoz ilk olarak göze çarpar. Bu sayede önceden geçirilmiş kardiyak operasyon, konjenital hastalıklar ve bunların eşlik ettiği kalp hastalıkları ile ilgili ipucu sağlanır. Kalp tepe atımının nerede olduğu aranır. Ayrıca hastanın solunum durumu hakkında ortopne, taşipne, karın kaslarının solunuma iştirak edip etmediği değerlendirilir. Palpasyonun amacı kalp ve büyük damarların hareketlerinin değerlendirilmesidir. Küçük alanda lokalize hareketlerin palpasyonu için parmak uçları, daha geniş alanda oluşan hareketlerin değerlendirilmesinde el ayası kullanılır. Palpasyon sırasında kardiyak oskültasyon veya karotis arter palpasyonu ile palpe edilen hareketin hangi siklusta olduğunun belirlenmesi gereklidir. Her bir elin altındaki hareketin miktarı ve zamanlaması karşılaştırılır. Her bir el aynı zamanda aynı miktarda hareket ederse lobar hareket normal olarak düşünülür.

[*]Üst lob hareketi; parmaklar üst trapezden asılır.
[*]Sağ orta lob ve sol lingula hareketi; parmaklar arka aksillar kıvrımdan asılır.
[*]Alt lob hareketi; parmaklar ön aksillar kıvrımdan asılır.




Palpasyon

Palpasyonun amacı kalp ve büyük damarların hareketlerinin değerlendirilmesidir. Küçük alanda lokalize hareketlerin palpasyonu için parmak uçları, daha geniş alanda oluşan hareketlerin değerlendirilmesinde el ayası kullanılır. Palpasyon sırasında kardiyak oskültasyon veya karotis arter palpasyonu ile palpe edilen hareketin hangi siklusta olduğunun belirlenmesi gereklidir.
Her bir elin altındaki hareketin miktarı ve zamanlaması karşılaştırılır. Her bir el aynı zamanda aynı miktarda hareket ederse lobar hareket normal olarak düşünülür.

• Üst lob hareketi; parmaklar üst trapezden asılır.
  
• Sağ orta lob ve sol lingula hareketi; parmaklar arka aksillar kıvrımdan asılır.
  
• Alt lob hareketi; parmaklar ön aksillar kıvrımdan asılır.
  

[*]
Fremitusun değerlendirilmesi;
[*]Konuşma seslerinin ve sekresyonların göğüs duvarı üzerinde oluşturduğu titreşimlerin elle hissedilmesidir.
[*]Oluşan titreşimler göğüs duvarı üzerinde simetrik kısımlara ellerin yerleştirilmesiyle hissedilir ve değerlendirilir.
[*]Sakin solunum ve konuşma sırasında her bir elle belirlenen vibrasyonun şiddeti karşılaştırılır.
[*]Normal bir değerlendirmede konuşma sırasında eşit ve orta şiddette vibrasyonlar hissedilir.
Sakin solunum sırasında fremitusun artmış, azalmış olması veya hissedilmesi anormaldir.
[*]Artmış fremitus; ventilasyonda azalmayı (atelektazi, pnömoniye bağlı konsolidasyon pulmoner ödem, akciğer tümörü düşündürür.
[*]Azalmış fremitus; göğüste hava miktarında artışı (pnömotoraks, plevral efüzyon, plevral kalınlaşma, bronşiyal obstrüksiyon) düşündürür.


               


Mediastinumun değerlendirilmesi;
[*]Mediastinumun pozisyonu, trakeanın pozisyonunun palpasyonu ile belirlenir.
[*]Trakea normalde orta hattadır.
[*]Trakeada yana kayma, mediastinumdaki yana kaymanın göstergesidir.
[*]İntratorasik basınç veya akciğer volümü hemitorakslar arasında orantısız olduğu zaman mediastinumda kayma görülür.
[*]Hasta oturur, boyun hafif fleksiyonda, çene orta hatta, işaret parmağı supraternal çentikte sternoklavikular eklemin medialine yerleştirilir ve içe, servikal omurlara doğru bastırılır.
[*]Akciğer volümü unilateral olarak azaldığı zaman mediastinum etkilenen tarafa doğru kayar.
[*]Basınç veya volüm unilateral olarak arttığı zaman mediastinum etkilenmemiş tarafa veya kontralaterale doğru kayar.
Kaymanın yönü;
[*]İpsilateral: Atelektazi, lobektomi, pnömonektomi  
[*]Kontralateral: Plevral efüzyon, pnömotoraks







Skalen kasların değerlendirilmesi;
[*]Baş parmaklar spinöz çıkıntılara yerleştirilir.
[*]Skalenlerin aktivitesini belirlemek için alan en az iki istirahat solunum siklusu sırasında değerlendirilir.
[*]Normalde sakin solunum sırasında skalen kaslar inaktiftir.


[*]Skalen kas aktivitesinin palpasyonu, solunum işinin arttığını gösterir.




Perküsyon
[*]Göğüs yüzeyine kısa, ani darbeler vurularak oluşturulan sesler aracılığı ile toraks içindeki dokuların yoğunluğu hakkında fikir edinmek veya yoğunluğu değişmeyen bir organın sınırlarını saptamak için kullanılan bir muayene metodudur. Perküsyonda göğüs duvarına ufak bir darbe vurulduğu zaman, göğüs kafesinin çeperi titreşime geçer; titreşim dalgaları göğüs duvarından göğüs içine doğru yayılırlar. Titreşim dalgaları göğüs kafesi içinde havalı ve katı yapıları titreşime geçirerek ‘’perküsyon sesi’’ dediğimiz sesleri meydana getirir. Bu durumda göğüs kafesi bir rezonans kutusu görevi yapar.Akciğer dokusunun normal yoğunluğu değişirse perküsyon sırasında elde edilen seslerin kaliteleri de değişir. Alveolleri hava ile dolu bir akciğer dokusu üzerinde göğüs duvarını perküsyonuyla elde edilen ses kalitesi, alveolleri eksüda ile dolu bir akciğer dokusundakinden farklıdır. Bu ses değişmelerinden tanıda yararlanılır. Göğüs kafesi içindeki bir organın yoğunluğu çevresindeki dokunun yoğunluğundan farklı ise (ses kalitesinin değiştiği noktaları belirleyerek) organın sınırını saptamak mümkün olabilir.Teknik; dominant olmayan elin orta parmağının son falanksı incelenecek kosta arasına konur, diğer el ise bilekten hareket ettirilerek orta parmak üzerine vurulup kaldırılır. Perküsyon tekniği her iki tarafa simetrik ve kıyaslanarak yapılır.

[*]Hipersonarite: Akciğerlerde fazla hava bulunduğunda perküsyonla alınan sestir. (Astım ve amfizem)
[*]Hiposonarite (Submatite): Akciğerlerde hava azaldığında perküsyonla alınan sestir. (Akciğer parankimin konsalidasyonu)
[*]Matite: Perküte edilen yerde hiç hava yoksa alınan sestir. (Plevral efüzyon, atelektazi, plevral kalınlaşma, büyük hacimli tümör)
[*]Timpanizm: Pnömotoraks, göğüs duvarına yakın hava kistleri ve büller.



          

 Oskültasyon


[*]Solunum ve konuşma esnasında, göğüs duvarına iletilen seslerin steteskopla dinlenmesi tekniğidir.
[*]Akciğer oskültasyonu yapılırken solunum sesleri, ek sesler ve konuşma sesleri dinlenmelidir.
[*]Sessiz bir ortamda, hasta oturur vaziyette yapılmalıdır.
[*]Hastadan açık ağızla yavaş ve derin bir nefes alması istenmelidir.
[*]Akciğer alanlarının oskültasyonu ön, yan ve arka göğüsteki tüm lobları içerecek şekilde sistematik yapılmalıdır.
[*]Oskültasona üst loblardan başlanmalıdır. Sağ ve sol taraf karşılaştırılarak yukarıdan aşağıya ilerlenmelidir.
[*]Bir dinleme alanında en az bir solunum siklusu (inpirasyon ve ekspirasyon) tamamlanmalıdır.

Normal solunum sesleri;
[*]Primer olarak inspirasyon sırasında işitilen veziküler ve yumuşak, düşük şiddette seslerdir.
[*]Ekspirasyon sırasında veziküler sesler sadece ekshalasyonun başlangıçlık ⅓’lük kısmında işitilir.
[*]Her iki akciğer alanında duyulur.
[*]İnspirasyon, ekspirasyondan daha uzundur.
[*]Trakeabronşial ağacın farklı kısımları üzerinde işitilen farklı solunum sesleri de (bronşiyal ve bronkoveziküler) normaldir.
[*]Veziküler seslerin duyulması gereken yerden bronşiyal veya bronkoveziküler seslerin duyulması ise patolojiktir.
[*]Bronşiyal solunum sesleri; gürültülü, yüksek şiddette, yaklaşık olarak inspirasyon ve ekspirasyon boyunca eşit olarak duyulan tübüler sesler olarak tanımlanmaktadır. Manibrium üzerinde duyulur.
[*]Bronkoveziküler solunum sesi; bronşiyal solunum seslerinden daha yumuşaktır. 1. ve 2. interkostal aralıklarda, arkada skapulalar arasında duyulur.





        Ek sesler; 

[*]Wheeze (Ronküs); ıslık tarzında, yüksek frekanslı tiz seslerdir. Kesintisizdir. En sık ekspirasyon sırasında işitilirler. Havayolu obstrüksiyonuyla birliktedirler. İnspirasyonda çok yaygın görülmez ve havayolu obstrüksiyonunun çok daha şiddetli olduğunu gösterir.
[*]Krakıl (Ral); yaygın olarak inspirasyon sırasında işitilirler. İnce, karda yürüme/çıtırtı sesi andıran seslerdir. Restriktif veya obstrüktif akciğer hastalıkları ile birliktedirler. Kapalı olan hava yolunun aniden açılmasıyla veya inspirasyon ve ekspirasyon sırasında sekresyonların hareketiyle duyulurlar. İnspirasyonun ilk yarısında duyulan raller daha çok hava yollarının açılmasından kaynaklanır. Proksimal hava yollarını kapanması KOAH’ın geç dönemlerinde görülebilir.
[*]İnspirasyonun sonraki yarısında duyulan raller periferal hava yollarının kollapsı (atelektazi, pulmoner ödem, fibrozis veya plevral efüzyon) ile duyulabilir.
[*]Sıvı veya sekresyonların hareketiyle işitilen raller düşük perdeli olarak tanımlanır. İnspirasyon, ekspirasyon veya her ikisi sırasında işitilebilirler.
[*]Plevral rub; bir diğer anormal solunum sesi alt lateral göğüs alanlarında (sağ ve sol) işitilen ve plevra yapraklarının birbirine sürtünmesinden kaynaklanan sestir. Plevral inflamasyonu gösterebilir. İnspirasyon sonunda ekspirasyon başında işitilebilir. Öksürükle kaybolmaz.




Konuşma sesleri (Vokal rezonans);

[*]Solunum sesleri artmış ya da azalmışsa ek bir değerlendirme yapılmalıdır.
[*]Egofoni, bronkofoni ve pektorilogi seslerin anormal iletimini ek olarak değerlendirmenin üç tekniğidir.
[*]Egofoni: Hasta yüksek sesle ‘’e’’ dediği zaman göğüs üzerinde ‘’a’’ sesi duyulduğu zaman görülür.
[*]Bronkofoni; hasta ‘’99’’ dediğinde kelimeler tüm göğüs üzerinde açık biçimde duyulduğu zaman görülür.
[*]Pektorilogi; hastaya fısıldaması söylendiğinde fısıldanan kelimeler açık ve net bir şekilde steteskopla işitildiğinde barizdir.


Kaynakça

Göğüs Hastalıkları Klinik Muayene ve Tanı, Seyhan Çelikoğlu / Kardiyak Anamnez ve Fizik Muayene, Editör: Hüsnü Değirmenci / Pulmoner Fizyoterapi Ders Notları, Prof. Dr. Rengin Demir