İliotibial Bant Sendromu ve Fizyoterapi



İliotibial bant sendromu, iliotibial bandın (ITB) distal kısmının iltihaplanmasının neden olduğu ve lateral diz ağrısına neden olan yaygın bir diz yaralanmasıdır. Distal iliotibial bant lateral femoral epikondil üzerinde kayar ve dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyon aktiviteleri sırasında aşırı sürtünme ağrıya neden olur. Tipik olarak bir koşucu, bisikletçi veya başka bir sporcuda dizin tekrarlayan hareketinden sonra ortaya çıkan bir problemdir. Travmatik olmayan aşırı kullanım yaralanması olarak kabul edilir ve genellikle kalça abdüktör kaslarının altında yatan zayıflıkla birlikte görülür.

İliotibial bant (ITB), tensör fasya lata, gluteus medius ve gluteal maksimusun distal fasyal devamıdır. Yüzeysel olarak vastus lateralis'e doğru ilerler ve lateral tibial platonun Gerdy tüberkülüne ve kısmen lateral femurun suprakondiler sırtına ekler. Ayrıca patella lateralini birbirine bağlayan ve patellanın medial translasyonunu önleyen iliopatella bandı adı verilen bir ön uzantı da vardır. ITB, diz 30 dereceden az fleksiyonda olduğunda diz ekstansörü olarak işlev görür, ancak 30 derecelik fleksiyonu aştıktan sonra diz fleksörü haline gelir. ITB'nin artan fleksiyon dereceleriyle lateral femoral epikondile göre daha posterior bir pozisyon kazandığı varsayılmıştır.



Etiyolojisi

İliotibial bant sendromunun etiyolojisi genellikle çok faktörlüdür. Diz ekstansiyonda konumlandırıldığında, iliotibial bant lateral femoral epikondilin önünde yer alır. Diz 30 ° fleksiyona getirildiğinde, bant posterior olarak lateral femoral epikondile hareket eder. Bu nedenle, iliotibial bandın arka kenarı ile altta yatan lateral femoral epikondil arasında sürtünme meydana gelebilir.

Dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyonu ile yapılan aktiviteler, iliotibial bandın lateral femoral epikondil boyunca tekrar tekrar sürtünmesine ve iritasyona ve sonunda iliotibial bandın inflamatuar reaksiyonuna neden olabilir. Uzun mesafeli koşu, ITBS'nin yaygın bir nedenidir, özellikle hafif yatık zeminde koşuyorsa, ayağın dış kısmındaki hafif düşüş ITB'yi gerer ve yaralanma riskini artırır, Aktivite seviyelerindeki ani artışlar da ITBS'ye yol açabilir. Ayrıca bisikletçiler ayak parmakları içeri dönük şekilde pedal çevirirlerse ITBS riski altındadırlar, bu da iliotibial bandın dizde anormal gerilmesine neden olabilir, bu nedenle doğru pedal çevirme tekniğinin farkında olmak semptom geliştirme riskini en aza indirebilir.

Değiştirilebilir risk faktörleri arasında eğimli bir yüzeyde koşma, yokuşta koşu, eğitim tekniğindeki hatalar ve egzersiz yoğunluğundaki ani değişiklikler yer alır. İç tibial torsiyon, kalça abdüktör zayıflığı, aşırı ayak pronasyonu ve genu varuma neden olan anatomik faktörler ITB'nin gerginliğini artırabilir ve patolojiyi devam ettirebilir. Kalçanın biyomekaniğinin değişmesi ve proksimal fasiyal kompleksin gerginliği nedeniyle ITBS daha büyük trokanterik ağrı sendromu ile ilişkilidir. Ayrıca patellofemoral sendrom, iliopatellar banttan geçen gerginlik nedeniyle bu hastalarda da sıklıkla görülmektedir.

İliotibial Bant Sendromuna Neden Olan Biyomekanik Faktörler

1) Zayıf Kalça Abdüktörleri : Zayıf kalça abdüktörlerinin varlığını iliotibial bant sürtünme sendromu ile ilişkilendirmek mantıklı olacaktır, çünkü zayıf abdüktörler yürüyüşün duruş fazında artmış kalça addüksiyonuna ve bunun sonucunda iliotibial bandın gerginliğinin artmasına ve daha büyük bir kompresyon eğilimine neden olabilir. MacMahon ve arkadaşları (2000) , Noehren ve diğerleri(2007), ve Fredericson ve diğerleri(2000) , ITBS hastalarının yürüyüşün duruş fazında abdüktör zayıflığı veya artmış kalça adduksiyonu olduğunu bildirdi, bu da abdüktör zayıflığına bağlı olarak yorumlanabilir.

2) Gergin ITB : Ayrıca ITB'nin gerginliğini iliotibial bant sürtünme sendromu ile ilişkilendirmek de mantıklıdır, çünkü muhtemelen daha gergin bir bant, her yürüyüş döngüsünde alttaki dokuların daha fazla sıkışmasına yol açacaktır.  Ober testi en yaygın olarak iliotibial bandın gerginliğini değerlendirmek için kullanılır. Ober testi, muayene eden kişinin yan yatan hastanın arkasında durmasıyla gerçekleştirilir. Muayene eden kişi bir eliyle pelvisi stabilize eder, en üst uyluğu büker ve ardından maksimum abdüksiyona hareket ettirir. Daha sonra uyluğu ekstansiyona getirirken abduksiyonu sürdürür. Muayene eden kişi daha sonra uzvu, durana kadar veya pelvis eğilmeye başlayana kadar adduksiyona indirir. Kalça eklemi adduksiyon açısı ITB uzunluğunun veya uzatılabilirliğinin bir ölçümü olarak kabul edilir. 

3) Duruş Aşamasında Diz Fleksiyon Açısı : ITB'nin alttaki yapılara sürtünme veya baskı yapma olasılığının en yüksek olduğu diz hareket açıklığı kısmı, dizin yaklaşık 20 ° –30 ° fleksiyonu olduğu bildirilmiştir. Belki de bireysel koşucular arasındaki diz fleksiyonu derecesindeki farklılıklar, ITBS'nin başlangıcında rol oynar. 


Belirtiler

ITBS'nin ana semptomu, diz dış tarafında, özellikle topuk yere çarptığında, dış uyluğa veya baldıra yayılabilen keskin bir ağrıdır. Merdivenlerden inerken veya koşarken ağrı daha kötü olma eğilimindedir. Tüberkül üzerindeki bant hareketleri nedeniyle diz büküldüğünde duyulabilir bir çatırtı hissi olabilir. Dizin dış tarafında da bir miktar şişlik olabilir. ITBS'li hastalar sıklıkla Gerdy tüberkülü ile lateral epikondil arasındaki bölgede lokalize olan yan diz ağrısı ile başvurur. Ağrı genellikle uzun süreli aerobik aktivitelerde ve nadiren akut yaralanmaya bağlı yakın zamanda meydana gelen bir değişiklikle tutarlıdır. Ağrı başlangıçta aktivitenin tamamlanmasında meydana gelecektir, ancak aktivitenin başlangıcında ve hatta daha sonraki hastalık ilerlemesi ile istirahatte mevcut olabilir. Dahası, ağrı eğimli bir yüzeyde koşarken genellikle daha kötüdür.

Fizyoterapi Yönetimi

ITBS'li hastaların büyük çoğunluğu için ilk basamak tedavi nonoperatif tedavidir. Hastaya ağrı düzelene kadar tetikleyici aktiviteden kaçınması tavsiye edilmelidir. Aralıklı kriyoterapi, akut alevlenmelerde yardımcı olabilir. Aktivite ve palpasyonla hasta ağrısız hale gelir gelmez aktiviteye kademeli bir dönüş başlayabilir. ITB'nin gerilmesine ve abdüksiyonun güçlendirilmesine odaklanan fizik tedavi, ITB'yi uzatmada ve gerginliği azaltmada çok etkili olabilir. Fizyoterapist ayrıca teşvik edici aktiviteler gerçekleştirirken uygun ergonomi ve duruşu öğretmeye odaklanmalıdır.

Steroid olmayan antienflamatuvarlar iltihabı azaltmaya yardımcı olabilir. Benzer şekilde, kortikosteroid enjeksiyonları terapötik olabileceği gibi, anında ve uzun süreli ağrı kesici sağlayarak ITBS için tanısal olabilir. Ayakkabı modifikasyonu, ayak ortezi ve spora özel teknik eğitimi, bazı durumlarda ITBS'nin geri dönmesini önlemeye yardımcı olabilir. Çoğu hasta, semptomlarda tam bir rahatlama yaşayacak ve yalnızca nonoperatif tedavi ile 6 ila 8 hafta içinde aktiviteye dönebilecektir.

Bir randomize kontrollü çalışmada, akut başlangıçlı ITB sendromlu (<14 gün süre) 18 koşucu rastgele iki gruba ayrıldı: grup 1 bir kortikosteroid enjeksiyonu ve grup 2 bir plasebo enjeksiyonu aldı. Deneklere, enjeksiyonu takiben 14 gün boyunca koşmamaları ve her 12 saatte bir 30 dakika boyunca bölgeye buz uygulamaları talimatı verildi. Kortikosteroid enjeksiyonu alan grupta koşu ağrısı önemli ölçüde azaldı. (Gunter P ve ark. 2004)

Semptomlarda düzelme olmazsa ve iltihap devam ederse, aşağıdaki diğer tedavi teknikleri düşünülebilir: (Strauss EJ ve ark. 2011)

- Ultrason tedavisi, 0.75 ila 3 MHz frekans aralığında (tedavi edilecek yumuşak dokunun derinliğine bağlı olarak) yaralı dokunun termal veya termal olmayan tedavisini sağlar.
- Kas stimülasyonu 
- İyontoforez veya fonoforez, ilacın yaralı dokuya bir elektrik alanı tarafından yönlendirilen iyon dağılımı yoluyla veya ultrason dalgaları kullanılarak deriden geçirilerek uygulandığı teknikler. 
- Deksametazon ile iyontoforez, anti-enflamatuar bir yöntem olarak faydalı olabilir.

İliotibial bandın, lateral fasya, gluteus medius ve diğer kasların gerilmesi, sıklıkla ITBFS tedavi planının bir parçası olarak önerilmektedir. Bu, iliotibial bandı uzatacak ve femurun lateral epikondili ile sürtünmeyi azaltacaktır. Bununla birlikte, sadece iliotibial bandın değil, aynı zamanda gluteanın da gerilmesi gerekir. Lateral gluteal kasların zayıf olduğu veya düzgün çalışmadığı tespit edilirse, diğer kasların - iliotibial bant dahil - kompansasyonuna neden olur ve bu da iliotibial bandın kasılmasına neden olur. Germe egzersizlerinin günde en az 3 defa yapılması gerekmektedir. (van der Worp MP, 2012)

Sıklıkla, fizyoterapist tarafından etkilenen bölgenin masaj ve tetik noktası tedavisi yoluyla yumuşak doku tedavisi ağrıyı azaltır ve durumu kesin olarak tedavi eder. Sıkı kaslar üzerinde köpük rulo kullanılması da faydalı olabilir. Hasta ayrıca derin enine sürtünme, kendi kendine miyofasiyal salınım (masaj) ve kasların gerilmesi için evde bir köpük rulo kullanarak egzersiz yapabilir. (Wong M,2009)

ITBS'nin fiziksel tedavisinde bir sonraki önemli aşama, etkilenen bölgedeki kasları güçlendirmek için egzersizler yapmaktır. ITBS sıklıkla kalça abdüktör zayıflığı ile ilişkili olduğundan, kalçanın güçlendirilmesi ve stabilize edilmesi ITBS tedavisinde faydalı olacaktır. (Fairclough J,2006)

Fizyoterapinin bir sonraki aşamasına geçerken, fizyoterapistler çok boyutlu hareket kalıpları, eksantrik kas kasılmaları ve entegre hareket kalıpları hakkında eğitim ve talimat verebilirler. Ana amaç, koşma, zıplama, çeviklik ve denge egzersizlerinin kombinasyonları ile çalışmaktır.

Klinik deneyime göre, akut vakalar için dinlenme en iyi tedavi yöntemidir. Bu tedavi, bursal ve periosteal değişiklikler başladığında daha kronik bir duruma dönüştüğü için daha az yararlı hale gelir. ITBS tedavisine yönelik spesifik bir yaklaşımı destekleyen sınırlı kanıt vardır; bununla birlikte, spora dönüşün istenen hedefine bakıldığında, dinlenme (2-6 hafta), germe, ağrı yönetimi ve koşu alışkanlıklarının değiştirilmesi, spora dönüş oranının yüksek olmasını sağlar.

Egzersizler










Kaynakça

1)Lavine R. Iliotibial band friction syndrome. Curr Rev Musculoskelet Med. 2010;3(1-4):18-22. Published 2010 Jul 20. doi:10.1007/s12178-010-9061-8
2) Hadeed A, Tapscott DC. Iliotibial Band Friction Syndrome. [Updated 2020 Jun 7]. In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan
3) Shamus J, Shamus E. THE MANAGEMENT OF ILIOTIBIAL BAND SYNDROME WITH A MULTIFACETED APPROACH: A DOUBLE CASE REPORT. Int J Sports Phys Ther. 2015;10(3):378-390.
4) Beals C, Flanigan D. A Review of Treatments for Iliotibial Band Syndrome in the Athletic Population. J Sports Med (Hindawi Publ Corp). 2013;2013:367169. doi:10.1155/2013/367169
5) Strauss EJ, Kim S, Calcei JG, Park D. Iliotibial band syndrome: evaluation and management. Journal of the American Academy of Orthopedic Conditions. 2011;19(12):728-36.
6) Gunter P., Schwellnus M. P. Local corticosteroid injection in iliotibial band friction syndrome in runners: a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine. 2004;38(3):269–272. doi: 10.1136/bjsm.2003.000283.
7) van der Worp MP, van der Horst N, de Wijer A, Backx FJ, Nijhuis-van der Sanden MW. Iliotibial Band Syndrome in Runners. Sport Medicine, 2012;42(11):969-92.
Wong M. Pocket Orthopaedics, Evidence-Based survival guide. Jones and Bartlett Publishers, 2009.
8) Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, Lyons K, Bydder G, Phillips N, Best TM, Benjamin M. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. Journal of Anatomy, 2006; 208(3): 309-316
9) Egzersizler: www.thephysicaltherapyadvisor.com