MARGERET JOHNSTONE YÖNTEMİ: 
Nörofizyolojik yaklaşım yöntemleri sınıfına giren Johnstone yönteminin en önemli özelliği ve diğer yöntemlerden farkı tedavide spastisite üzerine inhibisyon etkisi olan basınç splintlerini kullanmasıdır.

HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA JOHNSTONE YÖNTEMİN DE TEMEL PRENSİPLER:
• İstirahat halinde bile kaslarda orta derecede bir kontraksiyon vardır, bu normal kas tonusudur. Kas tonusunun en belirgin olduğu kaslar ise, yerçekimine karşı vücudu dik pozisyonda tutan “Antigravite” kaslarıdır. Bütün hemiplejik hastaların karşılaştıkları çok önemli fonksiyon kaybı, etkilenmiş tarafta normal kas tonusunun kaybıdır. Normal kas tonusu bozulduğu zaman, normal kontrollü hareket de olmayacaktır. Şiddetli bir hipotonus görülse bile, hemiplejinin herhangi bir döneminde, antigravite kaslarında hipertonus gelişebilir Hemiplejik hasta, spastisitenin gelişmesine bağlı olarak, hareket kaybı ve genellikle çeşitli derecelerde duyu kaybı ile karşılaşır.
• Margaret Johnstone yöntemi, postüral refleks mekanizmasının yeniden kazanılması veya refleks aktivite cevabı ile kontrollü hareketin yeniden geliştirilmesi esasına dayanır.
• Hemiplejik hastada, kaybolan refleks mekanizma yeniden kurulana kadar, normal hareketin restorasyonu ve hipertonik motor nöronları inhibe etmek için, 24 saat antispastik patern korunmalı ve doğru pozisyonlama kullanılmalıdırlar.
• Yan yatış pozisyonu, ekstansör tonusu inhibeettiği için, mümkün olan her yerde kullanılmalıdır.
• Kol, eksternal rotasyon, bacak ise internal rotasyon pozisyonunda mobilize edilmelidir.
• Hastaya, sağlam tarafı ile kompansasyonu öğretmek zararlıdır.
• Etkilenen ekstremitelerin bütün hareketleri pasif, aktif-yardımlı hareketler olacaktır. Tedaviyi uygulayan kişi, dominant refleks aktivitenin açığa çıkmasını engellemek için, statik refleksleri kontrollü hareketi birleştirmek için kullanmalıdır. (Asimetrik ve simetrik tonik boyun refleksleri)
• Eğer kayda değer sonuçların gözlenmesi isteniyorsa tedavi erken, yoğun ve tekrarlı olarak yapılmalıdır.
• Erken dönemde yoğun bir şekilde hastayı çalışmaya teşvik etmek, istemli efor istenmeyen dominant refleks aktivitenin stimüle olmasına neden olacağı için, tedavi programından mutlaka çıkartılması gerekir.
• Bütün hareketler, görsel, işitsel, yüzeyel ve derin basınç ile duyu stimulasyonuna verilen doğrudan bir cevaptır.
• Beyin yüksek merkezlerinden gelen talep kaybolur veya zayıflarsa, proprioseptörlerden verilen ilave uyarılar ile kuvvetlendirilmesi gerekir.
• Doğru paternlerde erken ağırlık verme önemlidir.
• Hasta, mümkünse hemipleji başlangıcından 2 veya 3 gün içinde doğru ağırlık vermeye başlamalıdır.

Margaret Johstone Yönteminde Değerlendirme:
Hemiplejinin başlangıcından hemen sonra yapılan değerlendirme, güvenilir olmayabilir.
1)Kas tonusunun değerlendirilmesi:
•Spastisite, flasidite ve istemli harekette tremorun şiddetini veya bu üçünün birlikte olup olmadığını değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme basit olup fizyoterapistin iyileşme paterni içerisinde ekstremiteyi pasif olarak hareket ettirmesi ile yapılır. Eğer ekstremite, pasif harekete karşı herhangi bir direnç gösterirse, spastisite var demektir. Eğer ekstremite direnç göstermezse flasidite  var demektir.

2)Motor Kayıp
Rehabilitasyonun planının başarısı veya başarısızlığı, fizyoterapistin motor kaybı doğru olarak değerlendirmesine bağlıdır.
Ör; diz hareketinin kontrolü(kalça kontrolü sağlandıktan sonra) etkilenmiş tarafa yan yatırılarak veya sırt üstü pozisyonda aktif harekete yardımla ve boşlukta ekstremitesini tutması ile değerlendirilebilir.

3)Duyu Kaybı
Genellikle birkaç basit test kullanılır. Yüzeyel duyuların da test edilmesi gerekir.
Johnstone, hemiplejik hastalarda bu testlerin hepsinin güvenilir olmadığını, ne tür bir duyu kaybı bulunursa bulunsun, duyu girdisini arttırmak için çaba sarf edilmesi gerektiğini belirtmiştir.
Bu nedenle basınç splintlerinin kullanılmasının, proprioseptif duyu kaybında, kuteneal reseptörler üzerinde pozitif bir etki sağladığını vurgulamıştır.

4)Parietal Lob harabiyeti
•Eğer parietal lob harabiyetinin anlamı anlaşılırsa, değerlendirme daha kolay olur.
•Değerlendirmenin amacı için loblar iki başlık altında incelenir.

a)Dominant Lob(genellikle sol hemisfer):
Mantık, matematik ve iletişim ile ilgilidir. Harabiyetindeki bozukluklar:
•Mantık kaybolabilir.
•Konuşma bozulabilir.
•Okuma zorlaşır.
•Yazma zorlaşır (Disgrafi)
•Basit mental aritmetik hesaplar zorlaşır.(diskalkuli)
•Bilateral apraksi görülür. (İdeomotor)
•Taktil astregnosis
•Postüral zorluklar: Laterale düşme eğilimi görülebilir.
•Sağ-sol ayırımında zorluk
•Parmak agnozisi: Hasta parmaklarını tanımada zorluk çeker.

b)Non-dominant Lob(dominant olmayan):
Hayal etme veya tanımlama ile ilgilidir. Harabiyetindeki bozukluklar:
• Vücut imajında bozukluk
• •Etkilenmiş ekstremitelerin inkar edilmesi ve ya ihmali. (anasognosia)
• •Uzaysal yargıda bozukluk
• •Görsel agnosi: Gördüğünü tanımlamada veya yorumlamada bozukluklar
• •Postüral zorluklar
• •Yorumlama apraksisi
• •Taktil astreognosis
Beyin harabiyetinin anlaşılmasında basit testler vardır. Ok, adam, saat çizilmesi gibi.

Gerstmann Sendromu: Dominant lob lezyonu olan hastalarda görülebilir. Belirtileri;
•Yazı yazmada zorluk(Disgrafi)
•Hesap yapmada zorluk(Diskalkuli)
•Sağ-sol ayırımında bozukluk
•Parmak agnosisi

5)İşitme Kaybı
•Emirler basit olmalı, el teması, mimik ve hareketler tedavi seanslarında istenilen cevabı elde etmek için kullanılmalıdır.
•Depresyon, hemiplejinin başlangıcından sonra yaygındır. Özellikle işitme kaybı olduğu zaman görülmektedir. Bu, içine kapanma ve mutsuzluğa bağlı olarak görülebilir.

6)Görme Kaybı
•Margaret Johnstone ,hemiplejik hastalarda çalışan fizyoterapistlerin testlerde yeterli olması, testleri stressiz ve kolay yapması gerektiğine inanmaktadır.
Resim tanıma testi  (Görsel agnosia, uzayda sol yarının ihmali): Uygulaması hem kolay hem de çabuktur. Ancak, elde rahatça tutulabilen bir kadın ve erkek resmine, tercihen gelin ile damat resmine gereksinim vardır. Resim hastaya gösterilir ve sorulur:
Obje tanıma; Çabuk uygulanabilen bir başka testtir. Bu test, görsel agnosi, renklerin algılanması ,özellikle isim bulmadan zorluk ve taktil agnosisi (astereognosis) test etmek için kullanılır.

TEDAVİ:
Margaret Johnstone tedavisinde amaç; postüral kontrolü sağlamak için, anormal hareket paternleri üzerinde inhibitör kontrolü hastalara yeniden kazandırmak olmalıdır.
Bu amacın akılda tutulması ile, egzersiz programını planlarken basınç teknikleri ve basınç splintlerinin kullanımı karıştırılarak tam bir tedavi sağlanabilir.
Spastisite özellikle antigravite kaslarında gelişir. 2 temel antigravite kası vardır:
1. M. Latissimus Dorsi: Kola ekstansiyon, İR, omuza retraksiyon ve depresyon, gövdeye lateral fleksiyon yaptırır. Geniş origosu ve bisipital girintiden geçen insersiyosu nedeniyle gövdede spastisite başlamasından sorumludur.
2. M. Gluteus Maksimus: Kalçaya ekstansiyon, retraksiyon ve ER yaptırır. Genişliği ve origo- insersiyo nedeniyle, yerçekimine karşı gövdeyi dik pozisyonda tutarak kalça üzerinde etkili olur.
Bu iki kas, gövde ve ekstremitelerin spastik paterninde dominanttır.

Hemiplejik hastada görülen tipik spastisite paterni:
• Omuzun retraksiyonu, depresyonu ve internal rotasyonu
• Ön kol fleksiyonu, genellikle pronasyonla birlikte,
• Adduksiyon ile birlikte parmakların fleksiyonu,
• Bacağın eksternal rotasyonu ile pelvisin retraksiyonu
• Ayak bileğinin plantar fleksiyonu ve inversiyonu ile kalça, diz ve ayak bileğinin ekstansiyonu,
• Gövdenin, etkilenmiş tarafa lateral fleksiyonu

Bu kasların fonksiyonunu inhibe etmek için anti spastik patern:
• Omuzun protraksiyonu ile eksternal rotasyonu,
• Ön kolun ekstansiyonu ile supinasyonu,
• Abduksiyonla parmakların ekstansiyonu,
• Kalçanın internal rotasyonuyla pelvisin protraksiyonu,
• Kalça, diz ve ayak bileği fleksiyonu,
• Etkilenmiş tarafta gövdenin gerip uzatılması.

İyileşme paterni içerisinde kullanılan el tutuş şekilleri:
• El sıkma şekline tutuş: Bu tutuş genel olarak hemiplejik hastanın erken döneminde kullanılır. Farklı pozisyonlarda başparmak yukarıda, el supinasyon ve pronasyon arasında tutmak ve omuz ER’yi korumak için kullanılır.
• El bileği desteklenerek el sıkma: Basit el sıkmanın varyasyonudur. Hastada yeterli el bileği kontrolü için fizyoterapist işaret ve orta parmağıyla el bileğini destekler. 

• İyileşme paterni: Parmaklar tam iyileşme paterninde tutulur. Kolun rehabilitasyonu için yapılan egzersizlerin çoğunda bu tutuş şekli kullanılır.
• El bileği inhibisyonu ile iyileşme paterni: El ve el bileğinin tam ekstansiyonda olduğu, dirsekte fleksiyonda pozisyonlanarak ağırlık dirsekten ele doğru aktarılır. Elin iyileşme paterni için bu pozisyonu kullanmak esastır.
• Parmakların kavranması: Hastanın parmakları, abdüksiyon pozisyonunda tutulur. Bu pozisyon egzersizler sırasında fizyoterapistin eli emin olarak kavramasında ve omuz ER korunmasında faydalıdır.
• Aproksimasyon: Aproksimasyon ekstansör hareketi fasilite eder. Elden omuza, omuzdan ele uygulanırken el bileği ekstansiyonda, baş parmak da abdüksiyondadır.

Hemiplejik hastanın erken dönemde doğru pozisyonlanması:
Sırtüstü pozisyon: Hasta sırtüstü yatarken anti-spastik patern de doğru pozisyonlanması gerekmektedir. Omuz ER ve protraksiyonda, dirsek ve el bileği ekstansiyonda bir yastık üzerinde olmalıdır. Kalçanın altına da bir yastık yerleştirilerek kalça İR ve protraksiyonda olmalıdır. Ayrıca diz altına bir da konularak diz fleksiyonda tutulmalıdır. Ayrıca tonik boyun refleksini aktive etmemek için hastanın başını da nötral de pozisyonlanmalıyız.

Sağlam tarafa yan yatma: Etkilenmiş tarafı anti-spastik pozisyona yerleştirilmesi için iyi bir pozisyondur. Ayrıca aşırı kas tonusun kontrolünde de en nötral pozisyon olarak bilinmektedir. Üst ekstremite bir yastık üzerinde omuz protraksiyonda, dirsek ev el bileği ekstansiyonda olmalıdır. Alt ekstremite ise kalça protraksiyonda, kalça ve diz nötral fleksiyonda olmalıdır. Gerekirse hastanın iki bacağı arasına yastık da konulabilir. Baş altına yastık konulmaması, başın etkilenmiş tarafa lateral fleksiyonu engellemekle birlikte gövdenin istenilen uzamış pozisyonda tutulmasını sağlar.

Hemiplejik tarafa yan yatma: Etkilenen omuz protraksiyonda, dirsek ve el bileği ekstansiyonda olmalıdır. Ayrıca omuz ER’ u sağlanması için el supinasyonda olmalıdır. Etkilenen kalça ve diz hafif fleksiyonda olacak şekilde pozisyonlanmalıdır.

Köprü kurma: Tedavinin en erken dönemlerinden itibaren kullanılması gereken dördüncü pozisyon olduğu bilinmektedir. Her iki diz fleksiyonda hasta sırtüstü yatıştayken kalçalar yukarı doğru kaldırılır. Sık aralıklarla tekrarlanması gerekmektedir. Yatak yaralarını önleyecği gibi hastanın bez değişimi de için de gerekli pozisyondur. Hasta yapamadıkça hastaya yardımcı olunmalıdır. Johstone’un deneyimlerine göre, bu egzersizi iyi yapamayan hastalarda normal yürüme paterni de gerçekleşmeyecektir.

Dönme: Aktif yardımlı ya da pasif dönmelerle başlanır. Hastanın pozisyonlanarak hem hastaya hem de hasta yakınına öğretilmesi gerekmektedir. Sağlam tarafa aktif dönme başta çok zordur. Hemiplejik kalça üstte diz fleksiyonda ve etkilenmiş kol önde olacak şekilde hasta pozisyonlanır. Fizyoterapist sağlam tarafta durarak hastanın kalça ve scapulasından yardım ederek dönme gerçekleşir. Ayrıca burada işitme, görme ve dokunsal bildirim verilmelidir.
Etkilenmiş tarafa dönmek için de üst ekstremite el sıkma veya inhibisyon pozisyonunda dikkatli bir şekilde pozisyonlanır. Burada hemiplejik parmaklar ve baş parmak abdüksiyon pozisyonunda olmalı ve omuz İR önlenmelidir.  Hastadan o tarafa dönmesi istenir.

Omuz ve kalça ekleminin korunması:
Hemiplejiden hemen sonra omuz ve kalçaya önem verilmeli ve korunmalıdır. Omuz ER ve protraksiyonda, kalça İR ve protraksiyonda pozisyonlanmalıdır. Sırtüstü pozisyonda maksimum ekstansör spastisite oluştuğu unutulmamalıdır. Sırtüstü pozisyonda omuz egzersizleri yapılırken, hemiplejik alt ekstremite anti-spastik pozisyonda pozisyonlanmalıdır. Kalça için en kısa sürede köprü kurma egzersizine geçilmelidir.
Erken dönemde omuzun korunması ve mobilizasyonu önemlidir. Kolum tam elevasyonu, omuzun ER’nu ile protraksiyonu erken dönem egzersizidir.
Skapula hareketleri, hasta sağlam tarafa yan yatıştayken verilmelidir. Hemiplejik omuzun subluksasyonu olmaması için erken dönemden itibaren omuz ER sağlanmalı ve ağırlık verilmelidir. Ayrıca mekanik stabilizasyon artırılarak omuz korunmalıdır.
Omuzda ağrı olmaması ve eklemin korunabilmesi için; mobil bir skapula, Supraspinatus’un hareketliliği, Rotatör cuff’ların doğru pozisyonlanması, skapula ile humerus arasındaki eklemin doğru pozisyonlanmasına bağlıdır. Ayrıca hemiplejik omuzda ağrı olmasının sebepleri; immobil skapula, eklemin yanlış pozisyonlanması, gevşek ve zayıf kaslar ve omuz İR’de tutulmasıdır.

Erken dönem kalçanın korunmasında da kalça ekstansiyondayken yatak kenarında diz fleksiyon, ekstansiyon çalıştırılır.

Kross fasilitasyon:
Kross fasilitasyon, bilateral aktiviteyi sağlamak için yapılmaktadır. Sağlam kol, vücut orta hattından çaprazlanarak hastaya diğer taraftan kahve alma, çekmeceye ulaşmak gibi dönme aktiviteleri yaptırılır. Hemiplejik kol ve bacağa ağırlık aktarılır.

Yataktan kalkma:
Hasta önce dirsek desteği ile dönerek oturtturulur. Hasta oturtturulurken ayakları ve her iki bacak doğru pozisyonlanmalıdır. Dizler hafif açık, 90 derece fleksiyonda, ayaklar da aynı şekilde hafif açık ve birbirine paralel olmalıdır.  Bu pozisyonda kalça ER’a gitmeyecektir. Oturma dengesi kazanıldıktan sonra, kalçadan kalçaya ağırlık aktarma daha sonra da kalçalarda öne ve arkaya yürümeye geçilir. Hastanın elleri yatak kenarında ve kolları yanda, fizyoterapist etkilenmiş kolu destekleyerek oturulur. Bu pozisyonda kol iyileşme paterninde korunur. Dirsekten omuza veya omuzdan ele ağırlık aktarmaları çalışılır.
Hastanın yataktan sandalyeye transferi hem tedavi edici hem de pratiktir. Fizyoterapist dizleri ile hastanın dizlerini, yerçekimi merkezinin öne doğru hareketini kontrol eder. Omuz İR’yi engeller, dirsek omuza ağırlık aktarmaya devam eder.
Hasta ayağa kalkmadan önce doğru sandalye seçimi ve çıplak ayak olması önemlidir. Kol desteği olan, dizler 90 derece fleksiyonda olacak şekilde bir sandalye seçilmelidir.
Etkilenen kolun hasta tarafından hareketi son derece önemlidir. Hasta, önünde masa olan bir sandalyede oturarak ellerini kenetler, omuz elevasyonu, ER ve protraksiyonu ile ellerini başının üzerine kaldırarak bilateral kol elevasyonu sağlar. Bunu yaparken baş nötral pozisyonda olmalıdır. Çünkü baş nötralde olmazsa ekstansör tonus artar.

Duyu kaybı olan hemiplejik hastalar için tedavi planı:
Doğru pozisyonlama ve erken rehabilitasyon açısından önemlidir. Bunun için de yüzeyel ve derin duyuların doğru değerlendirilmesi gereklidir. Duyu sinirlerinin sonlanmalarını uyarmak için derin basıncın kullanılması gerekir. Erken dönemde köprü kurmak ve dirseğe ağırlık vermek çok önemlidir.
Duyu bozukluğu olan hastalar için öneriler:
1. Kas tonusunun iyileşme paterni içerisinde gerektiği yerde artırılması gerekir.
2. Kas tonusundaki değişmeler dikkatli bir şekilde gözlenmeli, anormal bir gelişim gözden kaçırılmamalıdır.
3. Refleks arka duyu impulsları devamlı verilmeli, proprioseptörler bombardıman altında tutulmalıdır.
4. Postüral mekanizmanın stimülasyonu için, aproksimasyon ve ağırlık taşıma uygulanmalıdır.
5. Normal motor gelişim eğrisi izlenmelidir.
Ayrıca duyu girdisini artırmak için hastaya kısa emirler verilerek, hastadan başını çevirerek gözleriyle hareketi takip etmesi istenir. 

Basınç splintlerinin kullanılması:
Basınç splintleri; plastik tabakalardan özel geliştirilmiş ve tek olarak yapılmıştır. 7 farklı basınç splinti vardır:
1. Uzun kol splinti: 70-80 cm uzunluğundadır. Splint ,baş parmak ve parmaklar abdduksiyonda ,el bileği ve dirsek ekstansiyonda ve omuzun ER’ de olduğu anti-spastik pozisyonda baş ekstansiyonda ve etkilenmiş tarafa rotasyonda iken uygulanmalıdır.

2. Yarım kol splinti: Ön kol splinti olarak bilinir. Dirsek hareketlerine izin verecek şekilde uygulanır. Fermuarlı kısım ulnar tarafta olacak şekilde yerleştirilir.

3. Ayakta durma ( Gaiter) splinti: 60-70 cm uzunluğundadır. Çift bölmeli olan bu bacak splinti, fermuar bacağın lateraline gelecek şekilde uygulanır.

4. Uzun bacak splinti:
5. Dirsek splinti: Fermuar dirsek ekleminin önüne gelecek şekilde uygulanır. Böylece şişirildiğinde dirsek ekstansiyonu sağlanır.
6. El splinti: Küçük olup iki bölmeden meydana gelmektedir. Baş parmağın abduksiyonda diğer parmakların ekstansiyon pozisyonu korunarak, önce elin dorsaline gelen kısmın şişirilmesi gerekir .Daha sonra volar kısım minimal bir hava verilerek şişirilir.

7. Ayak splinti: Bot şeklindeki splint, ayak bileği 90 derece nötral pozisyonda iken uygulanmalıdır.

Basınç splintlerinin rehabilitasyonda kullanım amaçları:
• Spastisiteyi inhibe etmek
• Birleşik reaksiyonları kontrol etmek
• Ekstremiteye gerekli stabiliteyi sağlamak
• İnhibe edici paternler ile tonus artışını değiştirmek
• Mümkün olan en erken dönemde ekstremitelere ağırlık vermeyi sağlamak
• Duyu bozukluğunu tedavi etmek

Basınç splintleri uygulanırken dikkat edilmesi gereken noktalar:
• Splintler, mekanik bir pompa ile şişirilmemelidir. Splintlerin oral olarak şişirilmesi gerekir. Çünkü, akciğer basıncı hastada doku harabiyetine neden olmamaktadır. Basınç splintleri çok fazla şişirilmemeli, basınç 40 mmHg’nın üzerine çıkmamalıdır.
• Terlemeye karşı, ince pamuklu giysilerin splint uygulandığı sürece hastanın ekstremitesinde bulunması gerekir.
• Splint uygulandığı zaman güneş ışığında kalmaması gerekir. Güneş ışığı aşırı terlemeye yol açtığı gibi, plastikten geçerek deride yanıklara da neden olabilir.
• Splint, kullanıldıktan sonra katlanmamalı, düz tutulmalı veya asılmalıdır.
• Splint, ekstremitede bir saatten fazla kalmamalıdır.
• Eğer uzun süre uygulanması gerekiyorsa, çıkartılıp bir süre ara verildikten sonra tekrar uygulanmalıdır.
• Splintler, nörolojik prensipler esas alınarak, inhibe edici pozisyonlarda uygulanmalıdır.
• Splintlerin, rehabilitasyonun bütün problemlerine cevap vereceği ümit edilmemelidir. Doğru
• uygulamalardan sonra nörolojik prensipler dahilinde egzersiz programı ilerletilmelidir.
• Splintlerin rehabilitasyonun bütün problemlerine cevap vereceği ümit edilmemelidir. Doğru uygulamalardan sonra nörolojik prensipler dahilinde egzersiz programı ilerletilmelidir.

BASINÇ SPLİNTİYLE TEDAVİ:
Basınç splinti ile el bileği inhibisyonu:
Omuz protraksiyonu ve ER korunarak, elin palmar yüzünden omuza aproksimasyon uygulanırken omuzdan zıt yöne basınç uygulanması gerekir.
Eksternal rotasyondaki kolun elevasyonu ile omuzun rehabilitasyonu:
Aktif- yardımlı olarak tedavinin en başından itibaren kullanılmaktadır. Egzersiz sırasında hastanın baş pozisyonu gözlenmeli ve fizyoterapiste bakarak harekete yardımcı olması istenilmektedir. Hastada spastisite varsa omuz eklemi mobilizasyonu için kullanılır.

NOT: Gösterilen resimde hasta kendisi el bileği inhibisyonu yapmaktadır.

Omuz protraksiyonu ile el bileği inhibisyonu:
Bu egzersiz erken dönemde kullanılmalıdır. Hasta, sağlam ekstremiteleri altta kalacak şekilde yan yatmalı, fizyoterapist splintin yardımı ile kolu tam olarak kontrol etmelidir. Fizyoterapist bir elini, scapula üzerine yerleştirmeli, diğer eli ile el bileğini inhibisyon pozisyonunda tutmalıdır. Avuç içi fizyoterapiste dayalı olarak scapula hareketi vardır.

Doğru kol pozisyonu ile kalça rotasyonunun eğitimi:
Hasta sağlam tarafı altta kalacak şekilde yan yatar. Sağlam kolunu öne doğru uzatarak elinin palmar yüzü ile splintli elinin parmağı yüzüne doğru basınç uygular. Burada basınç splintinin kaybolan vücut imajı üzerinde pozitif etkisi olacaktır. Fizyoterapist etkilenen omuzdan tutarak hastayı destekleyerek diğer el ile krista iliaca’dan tutarak pelvisi öne ve arkaya doğru hareket ettirir. Pelvisin bu hareketi alt gövde ve pelviste rotasyon kalçada ise fleksiyon ve ekstansiyon sağlar. Aktif yardımından dirençli egzersize doğru ilerlenir.


El bileği inhibisyonu ile omuzun aktif protraksiyonu:
Omuz ile rehabilitasyonunda daha ileri bir aşamadır. Bu pozisyonda aktif üst gövde rotasyonu da çalıştırılabilir. Hastadan üst gövdesini öne doğru iterken hareketi gözleri ve başı ile takip etmesi istenerek elin palmar yüzünden aproksimasyon uygulanır. Egzersiz sırasında baş ekstansiyonu ile etkilenen tarafın lateral  fleksiyonuna, fizyoterapist tarafından direnç de uygulanabilmektedir. 

El el bileği splinti ile dirsek fleksiyonda omuz elevasyonu eğitimi:
Kısalan kuvvet ile omuz hareketini fasilite edebileceğimiz pozisyondur. Fizyoterapist bütün hareketlere başlarken yardımcı olmalı aktif hareket başlamadan önce ekstremitenin boşlukta tutulması öğretilmelidir. Burada hastadan kolunu başının üzerine kaldırmasını isteriz.

Erken dönemde dirsek rehabilitasyonu:
Yardımı olacak şekilde dirsek fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri çalıştırılmalıdır. Basit emirler verilerek hasta cesaretlendirilmelidir. Ayrıca gözleri ile hastadan hareketi takip etmesi istenmelidir.

Dirsek desteği ile cross fasiltasyon:
Sağlam bacak etkilenen bacak üzerine atılmalıdır tedavi sırasındaki dinlenme aralarında çay veya kahve bu pozisyonda içilmelidir. Sağlam ekstremitelerin etkilenen tarafa doğru gövdeyi orta attan çaprazlaması tedavi edicidir. Bu pozisyonda otururken etkilenen kalça altına plastik bir blok yerleştirilerek kalçanın internal rotasyonu korunmalıdır. Ayrıca etkilenen taraftaki gövde de gerilip uzatılmış olarak omuzdan dirseğe aproksimasyon sağlanacaktır. Bu egzersiz vücut imajı ve kaybolan omuz fonksiyonunu re-edüke etmektedir. Johstone bu egzersizin çok yararlı ve rehabilitasyonda anahtar olduğuna inanmaktadır. Egzersiz sırasında kolun pozisyonlanmasına dikkat edilmelidir. Ön kol ile omuz arasında ağırlık taşındığı için ön kol supinasyonda omuzdan itibaren ER’de olacak şekilde yerleştirilmelidir.

Hemiplejiik tarafa yan yatma pozisyonunda dirsek ve kalça rehabilitasyonu:
Etkilenen kalçanın ekstansiyonunun kaybolmaması gerekir. Etkilenen kalça tam ekstansiyonda, diz fleksiyon pozisyonundadır. Ayrıca etkilenen tarafa yatmak duyusal uyarıma da yardımcı olmaktadır. Etkilenen kol öne alınarak omuz protraksiyonda yerleştirilerek bu sırada dirsek hareketleri yaptırılırken hastadan eline bakması ve hareketi gözleri takip etmesi istenmelidir. Hastanın avucu daima yüzüne bakmalı, başı etkilenen tarafa rotasyon yapmamalıdır. Burada kullanılan el ve el bileği splinti  el bileğindeki istenmeyen fleksiyon hareketini kontrol etmektedir.

Köprü kurmayı takiben kalça rotasyonu:
abduksiyon ve adduksiyon ile kontrollü kalça rotasyonun eğitiminde kalçanın internal rotasyonu dirence karşı yaptırılırsa birleşik reaksiyonlara veya bütün hareketlere kuvvet yayılımına neden olabilir. Bunun için etkilenen kolun omuzu internal rotasyonda iken bir yastık üzerinde desteklenmesi gerekir. Bu egzersizde kol anti-spastik pozisyonda Sprint içerisine yerleştirilirse iyileşme pateni korunmuş olur. Pasif hareketlerden aktif-yardımlı ve aktif hareketlere doğru ilerlemesi gerekir. Daha sonra da kontrollü hareket için boşlukta tutma eğitimi verilmesi gerekmektedir.

İyileşme paterninde dinlenme pozisyonu:
Boyun nötral pozisyonda omuz ER ile eller önde kilitlenmiş, dirsekler ekstansiyonda, parmaklar abdüksiyon pozisyondadır. Hemiplejik alt ekstremite fleksiyon ve internal rotasyonda sağlam ekstremite hemiplejik ekstremitenin üzerine yerleştirerek bu pozisyon korunur. Ayrıca sağlam ekstremitenin ağırlığı etkilenen ekstremitenin dizinden topuğa doğru aproksimasyon uygular.

Etkilenen bacağın boşlukta kontrolü:
Hastanın alt ekstremitesi fizyoterapistin yardımı ile kalça ve diz 90 derece fleksiyonda olacak şekilde yerleştirildikten sonra fizyoterapist elini yavaş yavaş hastanın topuğundan çekerek pozisyonu korumasını ister.

Ön kollarda emekleme pozisyonda stabilizasyon:
Omuz dirsek kalça ve dizlerin 90 derece fleksiyonda olması gerekir. Başın ve etkilenen omuzun lateralinden direnç verilerek hastanın bu pozisyonu koruması istenir. Bu pozisyonun kazanılması omuz ve kol rehabilitasyonunda çok önemlidir. Kardiyak problemi olan hastalarda modifiye yüzükoyun pozisyon kullanılır.

Emekleme pozisyonunda hemiplejik ekstremitelere ağırlık transferi:
Dirsek ekstansiyonda, başparmak ve parmaklar abduksiyonda, el düz bir şekilde tutulmalıdır. Başlangıçta fizyoterapist etkilenen kolu desteklemesi gerekir. Daha sonra fizyoterapist kola yaptığı desteği bırakarak, hastadan başını etkilenen tarafa çevirerek ekstansiyon yapmasını ister ve bu harekete direnç verir. Tonik boyun refleksi etkilenen üst ekstremitede ekstansör tonusu artırır.

Ayna karşısında etkilenen tarafta kalça kontrolü ile pelvisin stabilizasyonu eğitimi:
Hasta etkilenmiş taraf diz üstünde durarak diğer ayağını da öne alarak ayna karşısında durur. Ayrıca kollar bilateral elevasyonda olup fizyoterapistte hastanın arkasında pelvisten tutar. Burada denge ve stabilizasyon çalıştırılarak ayakta durma pozisyonuna hazırlık yapılır. Bazal düzeyde düzeltme ve denge reaksiyonlarını içeren refleks aktivitelerden de yararlanılır.

Diz üstünde lateral ağırlık transferi:
Hasta dizleri üstünde elleri fizyoterapistin omzunda olacak şekilde pozisyonlanır. Hastanın kolu, omuz ER ve protraksiyonu ile doğru pozisyonlamalıdır. Fizyoterapist serbest kalan eliyle ağırlık transferini cesaretlendirmek için kalçaya basınç uygular. Ayrıca kalçayı öne ve sağlam tarafa doğru iter.

İki tabure kullanılarak etkilenen ele lateral ağırlık transferi:
Hasta iki tabure arasında elleri tabureye dayalı bir şekilde, etkilenen ayağı öne alınarak pozisyonlanır. Bu ayağını ağırlık transferi etmeyi düşünmeli ve sağlam elini kaldırarak elinin yanına yer değiştirerek Cross fasilitasyon yapması istenir. Etkilenen bacağın pozisyonu çok önemli olup topuk ile tam temas ederek vücut ağırlığı bu ayağı transfer edilmelidir.
Tabureden Ayağa kalkma ve oturma:
Fizyoterapist dizleriyle hastanın dizlerini destekler elleriyle pelvisin hareketini kontrol ederek hastadan ağırlığını öne vererek ayağa kaldırıp oturtur bu egzersizde etkilenen bacakta postüral reaksiyonlar fasilite edilir.

Hamstring kasları ve Quadriceps'in rehabilitasyonu:
Hastanın etkilenen ayağının altında tahta bir blok yerleştirilir hastanın semifleksiyondaki dizinin düzeltmesi istenirken anterior ve posteriordan direnç uygulanır. Etkilenmiş el altta olacak şekilde Cross fasilitasyon dan yararlanarak hafifçe destekleyerek kalkıp geri oturur.  Düşme riski varsa hafif bir şekilde öne kaldırıp oturturuz patella önünden destekleriz. Dİiğer elimizde kalça da olur. Manipüle edemezsek ağırlık verip geri oturturuz. Hasta yapamazsa iki el ile dizi kilitleyerek uyluk altından hafif destek veririz. Buradaki amacımız ekstansör aktiviteye arttırmaktır.

Kalça ve diz fleksiyonu ile ekstremite boşlukta tutma eğitimi:
Bu egzersizle hasta boşlukta ekstremitenin pozisyonunu anlar, boşlukta ekstremiteyi tutma ve desteklemeyi anlar, boşlukta ekstremite hareket etmeyi öğrenir. Hasta yatak kenarında otururken başlangıçta yardım verilebilir daha sonra yardım azaltılarak devam edilir. Burada reflekslerle birlikte kuvvetlendirme yaparız simetrik tonik boyun refleksinden yararlanırız. Alt gövde kuvvetlendirme içinde iki dizini karnına çekmesini isteriz.

Kollar yatakta destekli iken stabilizasyon :
Baş parmak ve parmaklar abduksiyonda, ön kollar birbirine paralel olacak şekilde yerleştirilir. Omuzdan dirsek yönünde aproksimasyon uygulanır. Bu sırada hasta ön kollar üzerinde öne ve arkaya sallanır. Vücut ağırlığının bir koldan diğerine transfer eder. Ayrıca bu pozisyon unilateral ve resiprokal diz fleksiyonu için de iyi bir pozisyondur. Ön kollara splintli ya da splintsiz ağırlık aktarılır.

Omuzdan ele aproksimasyon ile bacağın boşlukta kontrolü:
Simetrik tonik boyun refleksi ile yaparız. Baş ekstansiyonda olmalıdır. Omuz eksternal rotasyonda,  dirsek ekstansiyondayken ele ağırlık verilir başparmak ve parmaklar abdüksiyonda olmalıdır.

Denge tahtası:
Oturma pozisyonunda lateral denge cevaplarını fasilite etmek için kullanılır. Ancak çok erken dönemde kullanılmaması gerekir. Ritmik salınım ile spastik inhibisyonu sağlanır.

Kontrollü yürüme:
Kontrollü yürüme fizyoterapist hastanın pelvisinden tutarak yürümeyi kontrol etmektedir yürümenin erken dönemde yeniden kazandırılmasına çok faydalıdır hastanın hemiplejik kolunu uygun pozisyonda tutması sağlanır fizyoterapist hastanın ön kollarına gövdesi ile kollar arasında sıkıştırarak tespit eder ve aynı zamanda pelvisin kontrolünü destekler .

Kontrollü yürüme eğitiminde başlangıç için tutuş:
Bu tutuşta hastanın hemiplejik kolu iyi pozisyonlanmaktadır. ER’de ki omuzdan ağırlık, ekstansiyondaki dirsek ile ele aktarılmaktadır. Tokalaşır şekilde tutulması başparmağı en iyi pozisyonda tutar. Omuzun ER’da ayrıca korunmaktadır. Diğer elin dorsal yüzü ile aksiller bölgenin önden desteklenmesi hastanın dirseğinin ekstansiyon pozisyonunda tutulmasını sağlar. Proximalden omuz eleve edilir. Antispastik pozisyondur. Hareketler sırasında refleks olarak spastisite açığa çıkması engellenir. Tokalaşma tarzında bir tutuştur.

KAYNAKÇA:

• PROF.DR.F.FİGEN AYHAN, FTR AKIL NOTLARI, GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ, (2016)
  
• AYŞE KARADUMAN, ÖZNUR TUNCA YILMAZ, (2016), FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON CİLT 3, HİPOKRAT KİTABEVİ
  
• DOÇ. DR. MUHAMMED KILINÇ, PROF.DR. SİBEL AKSU YILDIRIM,(2021),NÖROLOJİK FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME, VİZE YAYINCILIK
  
• PROF. DR. AYŞE KARADUMAN, A. SAADET OTMAN, AYŞE LİVANELİOĞLU,(2018),HEMİPLEJİ REHABİLİTASYONUNDA NÖROFİZYOLOJİK YAKLAŞIMLAR, HİPOKRAT KİTABEVİ
  
• https://www.panat.info/eng/history.html