Oturum Aç

**Fzt.İldem** · 05-05-2021, 12:20 PM

KORONER ARTER BYPASS GREFT CERRAHİSİ SONRASI FAZ 1 KARDİYOPULMONER REHABİLİTASYON

Koroner arter hastalığı en sık görülen kardiyovasküler problemdir. Kanı miyokarda ileten koroner arterlerin ateroskleroz sebebiyle miyokardın oksijenizasyonunun bozulmasından kaynaklanmaktadır. Koroner Arter Bypass Greft (KABG) ameliyatı koroner arter hastalarına uygulanan cerrahi teknikler arasında en sık kullanılan yöntemdir. Koroner arter bypass greftleri, damarlardaki tıkanıklığın etrafından dolaşarak kanın doğrudan aorttan kalp kasına akmasına izin verir. Böylelikle koroner damar/damarlardaki tıkanıklık, bypass tekniği ile aşılmış olur. Bu cerrahi operasyon ile kan miyokarda gönderilerek miyokardın perfüzyonu sağlanmış olunur.

KABG ile mortalite ve morbiditeye neden olabilecek risk faktörlerini Santos ve ark (2014) şöyle sıralamışlardır:

Erkek cinsiyet,
Pulmoner komplikasyonların gelişmesi,
İntra-aortik balon pompası
Tip I nörolojik lezyon olması.
Bypassda uzun kalmak,
Diyaliz gereksinimi,,
Kreatinin > 0.4 mg/dL olması
65 yaş üstü olmak da risk faktörleri arasında yer almaktadır.

KABG Cerrahisi Endikasyonları

KABG endikasyonu klinik özellikler, koroner kateterizasyon bulguları, kardiyak fonksiyon ve hastanın genel durumu dikkatlice değerlendirildikten sonra belirlenir. Endikasyonlar arasında şu durumlar sayılabilir:

Yüksek dereceli sol ana kök koroner arter darlığı olması,
2 veya 3 damar hastalığı olan proksimal sol ön inen arterin önemli darlığı (>% 70),
Semptomatik 2 veya 3 damar hastalığı,
Uygulanan yoğun tedaviye rağmen anjinanın ortadan kalkmaması,
Revaskülarizasyondan sonra fonksiyona geri dönebilen miyokardlı zayıf sol ventrikül fonksiyonu olması,
Enfarktüs sonrası anjinanın devam etmesidir.

Acil durum KABG endikasyonları ise:

Medikal tedaviye yanıt vermeyen devam eden iskemi ile non-ST segment yükselmesi görülen miyokard enfarktüsü,
Tüm cerrahi dışı tedaviye yetersiz yanıt alınan ST elevasyonlu MI olması,
Başarısız bir perkutan koroner girişim veya önceki KABG'den sonra ST elevasyonlu MI'de belirgin devam eden iskemi,
travmatik komplikasyonlar veya tehdit altında tıkanma tehlikesi olmasıdır (Bilal 2014, Tan 2017)

KABG Cerrahisi İçin Kontraendikasyonlar

KABG için mutlak kontraendikasyon yoktur. Ancak nisbeten kontraendikasyon olarak kabul edilen durumlar, miyokard enfarktüsü veya ölüm riski düşük olan asemptomatik hastalar, komorbiditeler (örneğin, KOAH, pulmoner hipertansiyon, sistemik hastalıklar), ilerlemiş yaş (çok yaşlı, ileri derecede düşkün, hareketleri kısıtlı hastalarda), hastaların ameliyatı kabul etmemesi halinde ameliyat yapılmaz (Shan vd 2013)

KABG Cerrahisinde Kullanılan Greftler

KABG operasyonlarında arteriyel greftler, venöz greftler ve artifisiyel (yapay) greftler olmak üzere pek çok farklı greft çeşidi kullanılmaktadır. Arteriyel greftler, venöz greftlere göre daha küçük kalibrasyonda olmaktadırlar. Ayrıca ateriyel greftlerin, venöz greftlere oranla plak gelişimine ve oklüzyona karşı daha dirençli olmasına rağmen, venöz greftler daha kolay temin edilebilmesinden dolayı daha sık olarak kullanılmaktadır (Cox vd 1991)

ARTERİYAL GREFTLER

İnternal torasik arter (İTA): Cerrahi operasyon sırasında greft hazırlanırken mediyan sternotomi sonrası sternal retraktör ile İTA’nın alınacağı sternal kısım yukarı kaldırılır. Ancak burada dikkat edilmesi gereken konu sternumun aşırı yukarı kaldırılmamasıdır. Çünkü sternumun aşırı yukarı kaldırılması post-operatif dönemde ağrıların artmasına bazen de brakial pleksus hasarına yol açabilmektedir (He vd 1999, Işık vd 2004).

İnternal mammarian arter (İMA): Sol ön inen koroner artere greft olarak İMA kullanımı operatif mortaliteyi, anjinayı ve tekrar ameliyat olma riskini azalttığı ve yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir (Smith ve Ball 1998). Bununla birlikte, İMA kullanımı diyafragma paralizisini tetikleyen bir faktördür (Weiman vd 1993)

Radial arter (RA): RA, önkol musküler arteri olması nedeniyle, belirgin bir media tabakası bulunur ve bundan dolayı vazospazma oldukça duyarlıdır. Ancak bu vazospazmın çeşitli medikal tedaviler ile üstesinden gelinebilmektedir (RoyP vd 1989). Günümüzde İTA’dan sonra en sık kullanılan arteryal grefttir (Barner 1985, Barner 1998, Katrancıoglu vd 2005).

Gastroepiploik arter (GEA): İTA ve RA’den sonra en sık kullanılan arteriyel grefttir (Barner 1998).

İnferior epigastrik arter (İEA): Günümüzde KABG operasyonlarında greft olarak nadiren kullanılmaktadır (Puig vd 1990)

VENÖZ GREFTLER

Vena saphena manga (VSM): VSM’nın kolay ulaşılabilir olması, çıkarılma kolaylığı ve spazma karşı dirençli olması gibi avantajlarından dolayı halen bir çok cerrahi merkezde büyük safen ven ve bir İTA greft ile birlikte KABG cerrahisinde en çok kullanılan greft olma özelliğini korumaktadır (Joseph vd 1998). Buna karşın damar açıklık oranlarının düşük olması, distal ve proksimal uçlar arasında çap uyumsuzluğu, varikozite, skleroz gelişimi, özellikle periferik arter hastalığı olan olgularda yara yeri iyileşmesi ile ilgili problemlerin gelişebilmesi dezavantajlarıdır (He ve Yang 1995, He vd 1999, Sönmez vd 2004). Safen ven greft olarak kullanıldığında yeniden tıkanma oranı ameliyattan sonraki 10 yıl içerisinde %50 oranındadır. Ayrıca cerrahi sonrası dönemde bacakta ödem, ciltte nekrozu, bacakta uyuşukluk gibi komplikasyonlar da görülebilmektedir (Sabuncu vd 2008)

KABG Cerrahisi Sonrası Ortaya Çıkan Komplikasyonlar

KABG uygulanarak yapılan açık kalp cerrahisi sonrası ölüm oranı aazalmıştır. Ancak ameliyat sonrası bireylerde, ameliyat öncesine göre fiziksel, emosyonel ve sosyal farklılıklar gözlemlenmektedir. Bunlardan bazıları beslenme, dinlenme, boşaltım, hareket etme gibi fiziksel aktivitelerini yerine getirmekte yaşanan farkılıklardır. Bunlara ek olarak; pulmoner komplikasyonlar, bacak ve göğüsteki insizyon bölgesinde ağrı, yorgunluk, vücut hareketlerinde kısıtlılık gibi fiziksel problemler ve anksiyete, depresyon, mutsuzluk, stresle başa çıkmada güçlükler, aile içinde rol karmaşıklığı, iş yaşamında değişiklikler, sosyal ilişkilerde ve cinsel yaşamda farklılıklar gibi psikososyal problemler de gözlemlenmektedir. Bu gibi komplikasyonların cerrahi sonrası görülmesi, rehabilitasyon programına alınan hastanın eforunun düşük seyretmesine ve özellikle günlük yaşamdaki ambulasyonunun bu durumdan etkilenmesine neden olur. Sonuç olarak ise hastada uzamış immobilizasyon ile birlikte daha yüksek oranda seyreden solunum yolu komplikasyonlarının ve diğer olumsuz sonuçların ortaya çıkmasına neden olur.

Tüm bu komplikasyonları azaltmak için uygulanan farmakolojik olmayan yöntemlerin en başta geleni kardiyopulmoner rehabilitasyondur. Yapılan çalışmalar ile KAH'lı yaşlı hastalarda, uygulanan kardiyopulmoner rehabilitasyon programının büyük fayda sağladığı ayrıca kişiye özel hazırlanmış rehabilitasyon programı ve yapılan düzenli kontroller sayesinde hastalarda iyileşme gözlendiği kanıtlanmıştır.

Hastaların Preoperatif ve Postoperatif Değerlendirilmesi

Hastalara uygulanan preoperatif ve postoperatif değerlendirmelerin amacı, fizyoterapiste hastanın prognozu hakkında geniş bilgi vererek fonksiyonel yetersizliği belirlemesini sağlar. Ayrıca yapılan değerlendirmeler sonucunda hastanın kardiyovasküler ve pulmoner hemodinamikleri belirlenerek hastanın rehabilitasyon programına verdiği cevap gözlenebilir.

Bir egzersiz programına başlamadan önce egzersiz eğitimi ile ilgili kardiyovasküler komplikasyon riski değerlendirilmelidir. Amerikan Kalp Derneği tarafından yayınlanan risk sınıflandırması kılavuzları klinik özelliklere göre dört risk kategorisi kullanmaktadır ve egzersiz için kontrendikasyonları içermektedir. Bunlar:

A sınıfı bireyler görünüşte sağlıklıdır ve artmış kardiyovasküler egzersiz riskine dair klinik bir kanıta sahip değildir.

B sınıfı bireylerde klinik olarak stabil koroner kalp hastalığı vardır. Bu bireyler, yüksek yoğunluklu egzersizin kardiyovasküler komplikasyonları açısından düşük risk altındadır.

C sınıfı bireyler, multipl miyokard infarktüsü veya kardiyak arrest öyküsü olması, New York Kalp Derneği sınıflamasında III veya IV derinde olması, egzersiz kapasitesinin 6 metabolik eşdeğerden (MET) az olması ve egzersiz testinde belirgin iskemi görülmesi nedeniyle egzersiz sırasında orta veya yüksek kardiyak komplikasyon riski taşırlar (1 MET, oturma pozisyonunda istirahat oksijen alımı olan dakika başına 3.5 mL O2 alımı / kg olarak tanımlanır).

Sınıf D hastaları, aktivite kısıtlaması gerektiren ve egzersizin kontrendike olduğu unstabil hastalığı olanlardır (Fletcher vd 2001).

Preoperatif dönemde KABG hastalarına uygun rehabilitasyon programı oluşturmak amacıyla pulmoner fonksiyonların düzeyini ve gelişebilecek riskleri belirlemek için solunum fonksiyon testleri (SFT) uygulanır. Burada önemli olan zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ve maksimum solunum kapasitesi gibi parametrelerdir. Solunum fonksiyon test parametreleri normalin %70’ inden fazla olursa sonuç normaldir, %40-70 arası ise hastada orta derecede solunum sıkıntısı var demektir. Eğer parametreler %40’ın altındaysa cerrahiye pulmoner açıdan engel olduğu anlaşılır ve cerrahi yeniden planlanır (Kunduracılar 1998).

Solunum fonksiyon testleri ile yapılan pulmoner değerlendirmenin yanı sıra hastanın egzersiz kapasitesini ve kalbin iş yükünü belirlemek için egzersiz testleri de preoperatif dönemde yapılır. Standardize edilmiş yöntemler olan egzersiz testlerini koşubandı, bisiklet ergometresi ve basamak testi olarak sayabiliriz. Ancak bu testler belirli cihazlara, mekana ihtiyaç duyulan, zaman alan, pahalı yöntemler olarak da bilinirler. Tüm bu nedenlerden dolayı egzersiz kapasitesini maliyeti az, özel mekanlar gerektirmeyen ve daha az zaman alan bazı yöntemlerle de değerlendirebilmek mümkündür. Bu yöntemler, 12 dakika yürüme testi, 6 dakika yürüme testi ve 2 dakika yürüme testi olarak geliştirilmiştir (Fowler vd 2004). Geliştirilen bu zamanlı yürüyüş testleri ciddi egzersiz limitasyonu olan hastalarda fonksiyonel egzersiz kapasitesi ve egzersiz toleransının belirlenmesi için kullanışlı testlerdir (ATS 2002, Opasich vd 2004, Brooks vd 2004)

Yürüme testlerinin yanı sıra hastalarda postürel kontrol (Lord vd 2002), düşme riski (Campbell vd 1989), alt ekstremite kuvveti (Chandler vd 1998) propriosepsiyon (Hesse vd 1998) ve dizabilitenin (Gill vd 1995) düzeyine sandalyede yapılan 30 saniye otur kalk testi ile bakılabilir.

Tüm bu testlerin dışında hastaların yaş, cinsiyet, eşlik eden hastalık (diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi, solunumsal hastalıklar, artrit, psikolojik rahatsızlıklar vs.)olup olmadığı ve mesleki açıdan da değerlendirmeye alınması gerekir. Çünkü kardiyovasküler hastalıklar için birçok risk faktörü, belli tedbirler alınarak değiştirilebilir. Bu konuda dünya çapında yapılan INTERHEART çalışmasında 52 ülkeden gelen hastalarda, ilk kez MI geçirmiş hastaların %90’nında potansiyel olarak değiştirilebilen dokuz faktör tespit edilmiştir. Bu faktörleri şöyle sıralayabiliriz: sigara, dislipidemi, hipertansiyon, diyabet, abdominal obezite, psikososyal faktörler, günlük meyve ve sebze tüketimi, düzenli alkol tüketimi ve düzenli fiziksel aktivitedir (Yusuf vd 2004).

Postoperatif dönemde egzersiz programını uygularken hastanın daha önce saydığımız değerlendirmelere ek olarak kan basıncı, kalp hızı, solunum frekansı ve oksijen satürasyonu gibi değerleri fizyoterapist tarafından takip edilmelidir. Kan basıncı manuel ya da otomatik tansiyon aletleri ile ölçülebilir. Kalp hızı manuel olarak hastanın 1 dakika boyunca nabzı sayılarak ya da otomatik tansiyon aleti ile ölçülebilir. Solunum frekansı 1 dakika boyunca hastanın aldığı nefes sayısı takip edilerek ölçülebilir. Oksijen satürasyonu parmak probu ile ölçülebilir.

Solunumun Değerlendirilmesi

Solunum değerlendirmesi solunum tipi ve göğüs çevre ölçümünden oluşur. Solunum 3 tiptir. Birincisi kişinin istirahat sırasındaki solunumunu abdominal kaslarını kullanarak yaptığı abdominal solunumdur. İkincisi kişinin istirahat sırasındaki solunumunu göğüs kaslarını kullanarak yaptığı göğüs solunumu ve üçüncüsü hem abdominal hem de göğüs kaslarını kullandığı miks tip solunumdur. Hasta gözlemlenerek ne tip solunum yaptığı kaydedilir.

Göğüs çevre ölçümü ise aksillar, epigastrik ve subkostal bölgelerden; normal solunum, derin inspirasyon ve maksimum ekspirasyon sırasındaki gögüs çevresi mezura ile ölçülerek, inspirasyon ve ekspirasyon arasındaki fark cm cinsinden kaydedilir. Her bölgeden üç kez ölçüm yapılarak, en yüksek puan, ölçüm değeri olarak alınır. Bu testler hastalara preoperatif döenm, postoperatif 1. gün ve taburculukta fizyoterapist tarafından yapılabilir.

Kardiyak Rehabilitasyon

Kardiyak rehabilitasyon uygulamaları süre ile ele alındığında dört fazdan oluşur:

Faz I: Akut kardiyak hastalık veya KABG gibi hastanede yatmayı gerektiren durumlardan sonra, taburcu olana kadarki hastane içi dönemdir. Yaklaşık 7- 10 günlük bir süreyi kapsamaktadır. Bu faz yatağa bağımlı olmanın getirdiği kısıtlamanın etkisini en aza indirmeyi amaçlar. Bu fazda hastanın ve ailenin hastalık hakkında bilgilendirilmesi önemlidir. Bu dönemde hastaya özgü planlanmış kendine bakım aktiviteleri, eklem hareket açıklığı egzersizleri, esneme egzersizleri, progresif ambulasyon ve dinamik egzersizler uygulanır.

Faz II: Bu faz hastanın evine geçtiğinde başlayan taburculuk sonrası erken dönemi kapsamaktadır. En fazla 12 hafta sürmektedir. Hastaların bu dönemde yaşam stili ve risk faktörleri ile ilgili modifikasyonları en etkin şekilde yapacağı dönemdir. Hastalara kademeli olarak artan süreyi, mesafeyi ve ısınma-soğuma dönemleri içeren yürüme programı hazırlanmalıdır (Knapton 2000). Bu fazda MI ve KABG hastalarında aritmi, dispne ve angina pectorisin çok sık görülür. Bu yüzden dikkatli davranılmalıdır. İnfarkt alanında sağlam bir skatris dokusunun oluşması veya KABG hastalarında operasyon yarasının iyileşmesi için gerekli süre 6 haftadır. Bu dönemde bu süre dikkate alınmadan hastalara önerilen yoğun egzersiz kişide ventriküler anevrizma veya duvar rüptürüne yol açabilir (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000, New Zeland Guidelines Group 2000).

Faz III: Geç hasta dışı evre olarak bilinir. Süresi değişkendir. Yaklaşık 2-12. haftayı kapsar. Kardiyovasküler enduransı artırma amacıyla yoğun aerobik egzersizin yapıldığı fazdır. Bu dönemde MI geçiren hastanın miyokarda salam bir skatris dokusu gelişirken KABG cerrahisi geçiren hastanın sternotomi ve insizyon skatrisi iyileşmiş olur. Hastaya egzersiz testi yapılarak yaşına göre en yüksek kalp hızına ulaşması beklenir. Egzersiz testi ile hastanın egzersiz kapasitesi belirlenerek 3-9 aylık sürecek olan bu dönemde monitorizasyon uygulayarak aerobik egzersiz yaptırılır.

Faz IV: Kardiyak rehabilitasyon fazları içinde en önemli fazdır. Çünkü bir önceki fazda kazanılan kondüsyon ve sağlıklı yaşam tarzı ile ilgili alışkanlıkların hasta tarafından idame ettirileceği ve hekim kontrollerinin sıklığının azalacağı bir dönemdir. Hastanın haftada 2 veya 3 defa 30 dk süre ile zevk alarak kolaylıkla uygulayabileceği türde bir aerobik egzersiz, kazanılan kondüsyonun devam ettirilebilmesi için yeterli olacaktır. Eğer egzersiz testinde hastanın düzeyi 7 MET ve üzeri çıkarsa ağır sanayi işçiliği hariç diğer tüm mesleki ve günlük yaşam aktivitelerini yerine getirebilir. Ancak 3- 4 MET düzeyinde kalan hastaların işe dönüşleri uygun değildir (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000, New Zeland Guidelines Group 2000).

Egzersiz Eğitimi

Bir kardiyak rehabilitasyon programında egzersiz hedefleri hastanın temel yeteneklerini ve kısıtlamalarını değerlendirerek hastaya özgü bir egzersiz reçetesi geliştirip hastanın bu reçeteye verdiği yanıtını gözlemlemek ve hastayı düzenli olarak yapacağı uzun dönem egzersize teşvik etmektir (Thompson 2005). İnsanların beceri, ilgi ve yaşam tarzındaki farklılıklarından dolayı, tüm hastaları tatmin edecek belirli bir egzersiz reçetesi yoktur. Ancak kardiyovasküler hastalık risk faktörlerine ve mortaliteye fayda sağlamak için uygulanan egzersiz çeşitleri birbiri ile kıyaslandığında hiçbirinin diğerine herhangi bir üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir. Burada önemli olan egzersizin en az haftada bir saat olarak yapılmamasına özen gösterilmesidir (Tanasescu vd 2002, Lee vd 2014).

2018'de ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Bakanlığı (US Department of Health and Human Services) yetişkinlerde ve yaşlılarda sağlıklı aktivite seviyeleri için kılavuzlar yayınladı. Buna göre fiziksel aktivitenin, düşük kardiyovasküler hastalık mortalitesine ve kardiyovasküler hastalıklara fayda sağladığı belirtilmiştir. Ayrıca aerobik fitnessda önemli kazanımlar için gerekli olan yüksek yoğunluklu yapılan egzersizin aksine, kan basıncını azaltmak, yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol seviyesini artırmak gibi bazı kardiyovasküler sağlık faydaları için sadece orta yoğunlukta egzersiz gerekli olduğunun da altı çizilmiştir (Piercy vd 2018).

Pulmoner Rehabilitasyon

KABG cerrahisi sonrası postoperatif pulmoner komplikasyonlar morbidite ve mortalite için büyük bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Pulmoner fonksiyonların bozulması ve postoperatif dönemde ortaya çıkan atelektazi tüm KABG geçiren hastaların ortak sorunudur (Tenling vd 1998). Kardiyak cerrahiler sonrasında görülen pulmoner komplikasyondan korunmak ve bunların tedavisi için rutin olarak pulmoner rehabilitasyon uygulanmaktadır. Burada amaç ventilasyon-perfüzyon oranını eşitlemek, akciğer kapasitesini arttırmak, mukosiliar aktiviteyi geliştirmek ve ağrıyı azaltmaktır (Stiller ve Munday 1992).

Postoperatif pulmoner rehabilitasyon teknikleri içinde erken mobilizasyon, pozisyonlama, solunum egzersizleri, öksürme, huffing, aktif solunum döngüsü uygulamalarına ek olarak insentif spirometre, pozitif havayolu basıncı maskesi, sürekli havayolu basıncını sağlayan çeşitli mekanik cihazlar da kullanılmaktadır (Crowe ve Bradley 1997). Cerrahi sonrası hastalarda pulmoner komplikasyonların profilaksisi ve tedavisi için genellikle insentif spirometre ve aktif solunum döngüsü teknikleri kullanılır (Kunduracılar 1998).

Aktif Solunum Teknikleri Döngüsü: Aşırı bronsiyal sekresyonu mobilize etmek ve temizlemek için kullanılan aktif solunum teknikleri döngüsü, hipoksemi veya hava yolu obstrüksiyonuna neden olmadığından dolayı kullanımı avantajlıdır. Herhangi bir hastanın uygulaması için modifiye edilebilir olması bu yöntemin esnek olduğunun bir göstergesidir. Ayrıca hastaların yalnızken de yapabilecekleri kadar basit bir tekniktir (Pryor 2004). Aktif solunum teknikleri döngüsü, solunum kontrolü, torakal ekspansiyon egzersizleri ve zorlu ekspirasyon tekniğinden oluşur (Goodfellow ve Jones 2002).

Solunum kontrolü; döngünün aktif solunum yapılan kısımları arasında yorgunluk ve hava yolu obstrüksiyonundaki artışı azaltmak amacıyla hastanın alt göğsü ve omuzları gevşek iken, kendi hızı ve derinliğiyle üst göğsünü kullanarak solunum yapmasıdır. Merdiven çıkarken ya da yokuş yürürken nefes darlığı çeken kişilerin egzersiz toleransını geliştirmek için de kullanılan solunum kontrolü, hastaya doğru bir şekilde öğretilerek solunum iş yükünün artması önlenmelidir (Pryor 2004).

Torakal ekspansiyon egzersizleri ile akciğer hacimleri artırılarak, kollateral kanallar yoluyla hava akışına olan direnç azaltılır ve oluşan pozitif ekspiratuar basınç geride kalan sekresyonların mobilizasyonunu sağlar. Unilateral, bilateral apikal ve posterior bazal olarak uygulanır. Toraksın hareketliliğini artırmaya ve sekresyon atımına yardımcı olan bu teknikte bireyden derin bir nefes alması istenir, ekspirasyon fazının son aşamasında atelektazik bölgeye basınç uygulanır ve bir sonraki inpirasyon fazının sonunda basınç düşürülür. Torakal ekspansiyon egzersizleri 3-4 kez solunum kontrolü ile birlikte yapılması yeterlidir. Aksi taktirde hastada yorgunluğa hatta hiperventilasyona neden olabilir (Goodfellow ve Jones 2002).

Zorlu ekspirasyon tekniği ise rahat yapılmış bir diyafragmatik solunumu takiben glottis açıklığı ile orta-düşük akciğer hacminde yapılan 2-3 tekrarlı “huffıng” uygulamasıdır. Orta düzeyde bir akciğer hacmi ile zorlu ekspirasyon tekniği yapılırsa periferdeki sekresyonlar mobilize olurken, yüksek akciğer hacmiyle yapılırsa üst solunum yollarındaki sekresyonlar temizlenir (Heas 2002). Öksürme ile karşılaştırıldığında, zorlu ekspirasyon tekniği transpulmoner basıncı düşürerek hava yolu baskısını azaltır (Hasani vd 1994).

Solunum Egzersizleri

Postoperatif dönemde solunum egzersizleri ve yardımcı cihaz kullanımı maksimum inpirasyonu uyararak olması gereken solunum paternine ulaşmayı, böylelikle sekresyonun atılmasını, pulmoner enfeksiyon ve atelektazi gelişiminin önlenmesini hedeflemektedir.

Diafragmatik solunum egzersizleri: Diyafram kası, solunumun en önemli kasıdır ve düşük hacimli akciğerde temel inspiratuar pompa görevi yapar. Diyafragmatik solunum uygulamasında Bir el göğüs diğer el abdomen üzerine yerleştirilir. Hastaya elimin altına burundan derin nefes al ve uzun sürede ver komutu veriliri.

Büzük Dudak Solunumu: Burundan alınan nefesin dudakları büzerek uzun bir ekspirasyonla dışarı verildiği bu teknikte havayolu kollapsını önlemek, gaz transferini iyileştirmek için kullanılır.

Postüral Drenaj: Etkilenen akciğer segmentlerinin yerçekimi yardımlı pozisyonlara yerleştirilmesi sekresyonların atılımını kolaylaştırır ve ventilasyon perfüzyon dengesini düzeltir.

Perküsyon: Akciğerin etkilenen segmenti üzerine fizyoterapistin elini kubbeleştirip ritmik vuruşlar yaparak sekresyon mobilizasyonunu sağlayan tekniktir. Bu teknikte etkili sonuçlar almak için postüral drenajdan faydalanılır.

,

İnsentif Spirometre (İS); Görsellikten yararlanarak hastanın derin bir nefes alıp maksimum inspirasyonunun sürdürülmesini sağlayan bir alettir. Yüksek inspirasyonla, pulmoner volümleri ve diyafram kasının aktivitesinin artmasına yardımcı olan bu cihaz, kullanan bireyin tedaviye aktif katılımını da sağlamaktadır. Solunum kontrolünü ve total akciğer kapasitesini arttırıp atelektaziyi önlemede yararlı ve düşük maliyetli bir cihazdır. İnsentif spirometre derin solunuma, diafragmatik fonksiyonun iyileşmesine, ağrı ve bozulan mukosiliyer klirensi iyileştirici etkisi sebebiyle pulmoner komplikasyon insidansını düşürmek için solunum rehabilitasyonuna dahil edilir.

KABG SONRASI FAZ 1 EGZERSİZ PROGRAMI

İLK 24 SAAT İSTİRAHAT

POST-OP 2-3. GÜN

Havayolu temizleme teknikleri: Aktif solunum döngüsü ile başladığımız egzersizde hastadan elini ksifoid çıkıntının altına yerleştirip, 3-5 kez rahat nefes alıp vermesini isteriz. Sonrasında 3-4 tekrarlı torakal ekspansiyon egzersizleri unilateral bazal ve posterior bazal bölgelere perküsyonla birlikte yaptırılır. Hastadan tekrar 3-5 kez solunum kontrolü isteriz. Hastaya 1-2 kez zorlu ekspirasyon manevrası yaptırılıp tekrar solunum kontrolüne geçeriz. Hastadan aktif solunum döngüsünü günde 3 kez 10 dakika ara vererek sonrasında insentif spirometreyi kullanmasını isteriz.
Aktif eklem hareketleri: Yatak içinde omuz flexion-extansion, abduksiyon-adduksiyon, dirsek flexion-extansion, el bileği flexion-extansion, parmak flexion-extansion günde 5 tekrarlı çalışabiliriz. Yatak kenarında otururken kalça flexion-extansion, abduksiyon-adduksiyon, diz flexion-extansion, ayak bileği dorsi-plantar flexion, ayak parmakları flexion-extansion günde 5 tekrarlı çalışabiliriz.
Yatak kenarında günde 2 kere 15 dakika oturma çalışabiliriz.
Hastayı oda içerisinde nabız kontrollü 10-30 metre yürütebiliriz.

POST-OP 4-5. GÜN

2-3. günlerde yapılan havayolu temizleme tekniklerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışabiliriz.
Pursed-lip (büzük dudak) solunum egzersizini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışabiliriz.
2-3. günlerde yatak içinde yapılan aktif eklem hareketlerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışabiliriz.
2-3. günlerde oturarak yapılan aktif eklem hareketlerini 5 tekrarlı çalışmaya devam edebiliriz.
Yürüme mesafesi 30-50 metre olacak şekilde hastayı yürütebiliriz.
Oturma süresini 30 dakikaya çıkarabiliriz.

POST-OP 6-8. GÜN

4-5. güne ek olarak yürüme mesafesini 50-70 metreye çıkarabiliriz.
Oturma süresini 45 dakikaya çıkarabiliriz.
Oturma pozisyonunda yapılan aktif eklem hareketlerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışmaya başlayabiliriz.
Postür egzersizleri: omuz elevasyon-depresyonu, omuzların geriye ve öne çevrilmesi, scapular adduksiyon, boyun eklem hareket açıklığı egzersizlerini solunum ile kombine olarak günde 5 tekrarlı uygulayabiliriz.
5 basamak merdiven inip çıkma çalışabiliriz.

POST-OP 8-10. GÜN

Yürüme mesafesini 70-100 metreye çıkarabiliriz.
Solunumla kombine postür egzersizlerini günde 2 kez 5 tekrarlı çalışmaya devam edebiliriz.
Ayakta gövde her iki tarafa lateral flexion, kalça abduksiyon-adduksiyonu, kalça hiperekstansiyonu, omuz abduksiyon-adduksiyonu, yerinde sayma, çömelip kalkma 5 tekrarlı çalışabiliriz.
Günde 2 kere 5 basamak merdiven inip çıkma çalışabiliriz.

KAYNAKÇA

Öcal, B. (2019). Koroner arter bypass greft yapılan hastaların fizyoterapi beklentileri ve kaygı düzeylerinin incelenmesi (Master's thesis, Hasan Kalyoncu Üniversitesi).
Tasci, Z. (2020). Açık kalp ameliyatı geçiren hastalarda sanal gerçeklik uygulamasının akut dönemde etkisi (Master's thesis, İstinye Üniversitesi/Sağlık Bilimleri Enstitüsü).
Özüberk, B. (2019). Koroner arter bypass greft cerrahi̇si̇ sonrası erken dönem hastalarında faz I, faz II kardi̇yak rehabi̇li̇tasyon ve nmes kullanımının fonksi̇yonel kapasi̇te üzeri̇ne etki̇leri̇ni̇n mi̇yokard doku doppleri̇ ve i̇ki̇ daki̇ka yürüme testi̇ i̇le değerlendi̇ri̇lmesi̇.

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla