Oturum Aç

**busra_ssahinn** · 02-21-2022, 10:17 PM

MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU ’ NDA FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Miyofasyal Ağrı Sendromu ; Kas ve \ veya fasyalarda oluşan tetik nokta olarak isimlendirilen odak noktalarından kaynaklanan ağrı ile karakterize , ağrının sonucunda oluşan yansıyan ağrı , kas spazmı , hassasiyet , bölgesel seğirme , duyusal farklılıklar ve otonomik disfonksiyonlar gibi semptomlar sonucu oluşan bir hastalıktır . Çoğunlukla yerçekimine karşı aktif olan kaslarda veya baş, boyun, omuzlar, kalçalar ve bel kasları gibi tekrarlayan aktiviteler için gerekli olan kaslarda yaygın olarak görülmektedir. Miyofasyal Ağrı Sendromu ‘nun kesin etiyolojisi ve patogenezi bilinmemekle birlikte sebebi mekanik, nosiseptif, genetik patolojiler ve primer kas patolojilerine dayanmaktadır. Miyofasiyal ağrıların toplumdaki prevelansı %12, hasta popülasyonundaki prevelansı ise %30 olarak kaydedilmiştir. Hastalar ağrıyı gergin bölge üzerine baskı ile ortaya çıkması ile tanımlanmaktadır ve palpasyonla kas fibrillerinde palpe edilebilen nodül hassasiyeti, bölgesel kas seğirme cevabı, germe hareketinde kısıtlılık ve bir miktar kas güçsüzlüğü gözlenmektedir.

Kas iskelet sistemi patolojileri ile doktora giden hastaların yaklaşık %30- 50’sinde MAS tanısı bulunduğu bildirilmiştir. Tetik noktaların dağılımı kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. 214 kadın ve 103 erkek hastayı çevreleyen bir çalışmada baş, boyun, omuz kuşağı ve belde vücudun diğer bölgelerine göre daha fazla tetik nokta oluştuğu gösterilmiştir. Boyun ve omuz bölgesine tetik noktadan yansıyan ağrılar diğer bölgelere göre daha fazla bulunmuştur .

Miyofasyal Ağrı Sendromuna kasa ani yüklenme ile meydana gelen akut stres veya tekrarlayan mikrotravmaların oluşturduğu kronik zorlanmaların neden olabileceği gibi lokal, sistemik faktörler ve uyku düzensizliği de sebep olarak gösterilmektedir. Anatomik varyasyonlar, oturma, ayakta durma ve uyku esnasındaki postüral stresleri lokal faktörleri kapsarken, mesleki olarak özellikle postürü etkileyen durumlar da miyofasyal ağrı sendromuna sebep olmaktadır. Vitamin (özellikle B1, B6, B12, folik asit) eksikliği, mineral yetersizliği (düşük serum potasyumu ve kalsiyum eksikliği), demir eksikliği anemisi, normal kas fonksiyonu için gerekli olan magnezyum ve kurşun eksikliği sistemik faktörleri kapsamaktadır.

KLİNİK BELİRTİLER :

[b]Ağrı : [/b]Miyofasyal Ağrı Sendromunda gözlenen ağrı semptomu sürekli meydana gelebilecek şekilde , eklem hareket açıklığında azalma, halsizlik gibi şikayetlerle - gözlenebilir. Hastalarda baş ağrısı, boyun ağrısı, eklem ağrısı, sırt ağrısı, siyatik ağrısı, kalça ve alt ekstremite ağrısı gözlenebilmektedir. Ağrı kendini hafif, şiddetli, dayanılmaz, yanıcı tarzda gösterebilir. Tetik nokta palpe edildiğinde patlayıcı tarzda ve kendiliğinden oluşan ağrı meydana gelmektedir. Tetik noktaların dağılımına göre yansıyan ve bölgesel ağrı dağılımı vardır. Tetik noktanın çok yoğun ve duyarlı olması ağrı dağılımının çok geniş olduğunu göstermektedir , eğer yoğun değilse ağrı sadece primer bölgede bulunuyor demektir. Yapısal olarak meydana gelen somatik yansıyan ağrılar radiküler veya dermatomal yayılım gözlenmemektedir.

Miyofasiyal ağrıyı artıran sebepler :

Kasları kısaldıkları pozisyonlarda zorlayarak kullanma,
Kası pasif olarak germek
Tetik noktaya basınç uygulamak,
Etkilenen kası uzun süre aynı pozisyonda tutmak,
Etkilenen kasın uzun süreli ve tekrarlayan kontraksiyonları,
Soğuk hava, viral enfeksiyonlar, sinirsel gerginlik,
Tetik noktalar üzerine devamlı olarak soğuk uygulamak

Hareket Kısıtlılığı ve Tutukluk : Hareket kısıtlılığı ve tutukluk sabahları daha fazla ortaya çıkmaktadır. Gün içerisinde aşırı hareket veya immobilizasyon periyodları sonrasında tekrarlamaktadır. Diğer semptomlarla birlikte gözlenmektedir.

Depresyon : Kronik ağrı varlığı depresyona sebep olmaktadır. Bunun sebebi ise biyolojik adı altında ortak bir nörotransmitter sistemin sorumlu olmasındandır.

Uyku Bozukluğu : Depresyon gözlenen hastalar hemen uykuya dalar ancak gece uyanır ve bir daha uyuyamaz . Miyofasyal Ağrı Sendromu uyku düzenini bozar ayrıca tetik noktalar uyku pozisyonunu da şekillendirir.

KLİNİK BULGULAR

[b]Tetik Nokta : [/b]Tetik noktalar 1cm2 den küçük palpasyonla belirgin ve kasın orta noktası veya göbeğinde bulunan hassas noktalardır. Pasif germe altında yapılan palpasyonla bu nokta hissedilir ve palpasyonla yakınmalar artar , ağrı ortaya çıkabilir. Miyofasyal Ağrı Sendromunda tetik noktalar aktif ve latent olmak üzere iki gruba ayrılırlar . Aktif tetik noktalar her zaman hassastır , ağrıyla belirgindir ve gergin bantla seyreder . Aktif tetik kasın uzamasına ve güçlenmesine engel olabilmektedir. Aktif tetik noktanın ağrı alana içerisinde gelişen tetik noktaya satellit denir. Latent tetik nokta primer olarak ağrıya sebep olmamakla birlikte eklem hareket açıklığında azalmayla kendini gösterir , palpasyonla lokalize ve yansıyan ağrıyla karakterizedir. Latent tetik nokta aktik tetik noktaya dönüştüğünde yansıyan ağrı ortaya çıkmaktadır. Miyofasiyal Ağrı Sendromu ’nda tetik noktalar; servikal, torakal, lomber bölge çevre kaslarında ve omuz, kalça kuşağı kaslarında sıklıkla palpe edilebilmektedir.

[Resim: fmmt3w8.jpg]

Tetik noktanın palpe edilmesi

[Resim: 7lie93w.jpg]

Gergin Bant : Sarkomerlerin kısalması ile meydana gelen gergin bantların boyu 2 mm ve 5 mm arasında değişmektedir. Bu gergin bantlar spazm olarak değerlendirilmez. Kas liflerinde yer alan birkaç kontraktür varlığı gergin bant oluşumunu açıklayan varsayımdır.

Lokal Seyirme Yanıtı : Tetik nokta ile temas edildiğinde gergin bant kısmında istemsiz , bölgesel ve zamanla azalan kontraksiyon oluşmasına denir . Tetik noktaya yaklaştıkça verilen lokal seyirme yanıtı o kadar büyük olmaktadır. Palpasyon esnasında kas nötral pozisyonda olmalıdır. Lokal seyirme yanıtı Miyofasyal Ağrı Sendromuna özeldir.

Sıçrama Belirtisi : Tetik nokta üzerine basınç uygulanması sıçrama belirtisini oluşturur .

TANI KRİTERLERİ

MAS klinik tanısı için 5 majör ve en az 1 minör kriter yeterlidir .

Majör Kriterler

1. Bölgesel ağrı şikayeti
2. Tetik noktadan belirli bir alana yansıyan ağrı ve duyusal değişiklik
3. Erişilebilen kaslarda palpe edilen gergin bant
4. Gergin bant boyunca bir noktada aşırı hassasiyet
5. Ölçülebilen hareket açıklığının azaltılması

Minör Kriterler

1. Tetik noktanın basınçlı palpasyonu ile klinik ağrı şikayeti ve/veya duyusal değişikliğin ortaya çıkması
2. Gergin banttaki duyarlı noktanın palpasyon ve iğneleme ile lokal seyirme yanıtı
3. ̇İlgili kasta germe ve hassas nokta enjeksiyonu ile ağrının ortadan kalkması

AYIRICI TANI : MAS kas iskelet sisteminde ağrı yapan başta fibromyalji sendromu olmak üzere diğer hastalıklarla karıştırılabilir

DEĞERLENDİRME

BİREYLERİN SOSYODEMOGRAFİK VE KLİNİK ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ : Hastaların yaş, vücut kütle indeksi (VKİ), cinsiyet, eğitim düzeyleri ve meslekleri gibi sosyodemografik özellikleri, sistemik hastalıkları, tanılı diğer hastalıkları, düzenli kullandıkları ilaçlar, düzenli fiziksel aktivite alışkanlığı, sigara kullanım sıklığı ve uyku problemi gibi klinik özellik bilgileri ölçülür ve sorgulanır.
AĞRININ DEĞERLENDİRİLMESİ : Vizüel Analog Skalası (VAS) kullanılır. Bireylerden hissettikleri ağrıyı 10 cm’ lik skala üzerinde “X’’ işareti ile belirlemeleri istenir . Bu skalaya göre ‘’0’’ değeri ağrının hiç olmadığını, “10’’ değeri ise en şiddetli ağrıyı göstermektedir.
Ağrının niteligi kısa form McGill Ağrı indeksi ile değerlendirilir. Bu yöntem ağrının duyusal (11 kelime) ve afektif (4 kelime) boyutlarını belirlemek için toplam 15 sözcükten oluşmaktadır.
EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI : Gonyometre kullanılarak eklem hareket açıklığı değerlendirilir.
POSTÜR ANALİZİ : Anterior , posterior ve lateralden yapılır ve gözlenen deformiteler kaydedilir.
AĞRILI TETİK NOKTA SAYISI : Palpasyon yoluyla hassasiyet gösteren noktalar saptanır. Muayene esnasındaki tetik nokta palpasyonuyla ağrının olup olmasına bakılır . Kas dokusunda elle hissedilebilir sert alan ve o alana yapılan baskıda hassasiyet olmasına dikkat edilir.
BASINÇ AĞRI EŞİĞİ ÖLÇÜMÜ : Basınç algometresi ; hassas bölgeleri, tetik noktaları, kaslar ve kemikler üzerindeki anormal duyarlılığı lokalize etmekte ve dokulardaki basınç ağrı sensitivitesini değerlendirmek amacıyla kullanılan bir yöntemdir.
DEPRESYON DÜZEYİ : Bireylerin depresyon düzeyleri Beck Depresyon Envanteri (BDE) ile değerlendirilebilir. 21 soruluk bir testtir ve puan aralığı 0 – 63 arasında değişmektedir ve puan yüksekliği depresyon şiddetinin yüksek olduğunu gösterir.
ANKSİYETE DÜZEYİ : Bireylerin anksiyete düzeyleri Beck Anksiyete Envanteri (BAE) ile belirlenebilir. 21 maddeden oluşan, 0–3 arası likert tipi puanlanan; hastanın kendisinin doldurduğu bir ölçek olup puan aralığı 0 – 63 arasındadır. Puan yüksekliği anksiyete şiddetini gösterir.
YAŞAM KALİTESİ : “Medical Outcomes 36-Item Short Form Health Survey” (SF-36)’in Türkçe versiyonu Kısa Form 36 (KF-36) kullanılarak değerlendirilir.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

[b]EGZERSİZ TEDAVİSİ : [/b]Miyofasiyal ağrı sendromu tedavisinde; aktif eklem hareket açıklığı, germe, post izometrik relaksasyon, güçlendirme, postür ve aerobik gibi egzersiz çeşitleri uygulanır.

[b]Aktif Eklem Hareket açıklığı egzersizleri[/b] ; EHA’ nın arttırılmasının yanında akut ağrılı dönemde diğer tedavi yöntemlerine ek olarak kas gücünün korunması, atrofilerin önlenmesi ve postürün korunmasına yardımcı olmaktadır.

[b]Germe Egzersizleri : [/b]Tetik noktaların yer aldığı kaslara uygulanmaktadır. Tolere edilebilir ve uzun süreli rahatlama sağlayan bir egzersiz çeşidi olduğu için primer yöntemlerden birisidir. Kas gerilmesi sonucunda sarkomer hacimce genişler bunun sonucunda aktin ve miyozinin üst üste gelmesi azaltılarak bölgesel olarak tüketilen enerji miktarı azalır. Çoğunlukla germe egzersizleri sprey uygulama, manuel terapi, TN enjeksiyonu gibi diğer tedavi metodları ile uygulanmaktadır. Ani soğutma ile ağrıya ek santral sinir sisteminde otonom ve refleks motor yanıtları inhibe edilir ve ağrı inhibisyonu ile kasın daha fazla gevşemesi ve uzaması sağlanır .

[b]

[/b]

[b]Post İzometrik Relaksasyon ; [/b]Golgi tendon organı aktif edilmesi sağlanarak aynı gruptaki kasların inaktif olması sağlanmaya çalışılır. Post izometrik relaksasyonda, nazik germe uygulanan kas sonrasında hemen gevşetilir.

[b]Güçlendirme Egzersizleri ;[/b] Hastanın ağrısı geçtikten sonra programa eklenmelidir . Ağrısız ve tam eklem hareket açıklığı sağlanmasında yararlı olabileceği düşünülen bir egzersiz yöntemidir. Eksantrik yüklemelerden ve eş zamanlı yapılan yüksek gerilim kuvvetlerinden kaçınarak orta tekrarlı düşük dirençli egzersizlerle başlamak tavsiye dilmektedir.

[b]Gövde Stabilizasyonu ile Postüral Egzersizleri ; [/b]Miyofasyal Ağrı Sendromunun daha çok boyun ve sırt bölgelerinde gözlenmesi ve vücut biyomekaniğinin etkilenmesi sebebiyle gövde stabilizasyon ve postür egzersizleri mutlaka programa eklenmelidir. Kaslar üzerinde meydana gelen mekanik stresler en aza indirilmeye çalışılır. MAS ‘ da başın protrüzyonu, boynun fleksiyonu, omuzların protrüzyonu, torakal kifozda artış gibi postüral bozukluklar gözenmektedir. Başın ve omuzların retraksiyonu, boynun dik duruşu, torasik omurganın ekstansiyonu ve lumbal lordozun düzgünlüğü sağlanması hedeflenmekte ve buna yönelik egzersizler programa dahil edilmektedir.

[b]

[/b]

[b]Aerobik egzersiz ; [/b]Antagonist ve agonist çalışan kaslarda tekrarlayan kontraksiyon ve relaksasyonlar sonucu oluşan ağrılı gergin bantların önlendiği varsayılmaktadır.

[b]KURU İĞNELEME : [/b]Tetik noktalara uygulanan bu yöntem lokal seyirme cevabına ve gevşemeye sebep olmaktadır. Kuru iğneleme tedavisinde paslanmaz çelikten ve ince akupunktur iğnelerinden yararlanılır. İğne, TN’yi içeren gergin bantlara girdiğinde dirençle karşılaşır, spazm oluşmuş bir kasa girildiğinde ise kasta ilk fasikülasyon, daha sonra gevşeme meydana gelir. Spazmın tuttuğu iğneyi 10-30 dakika kasta bırakmak, çoğunlukla kasın gevşeyerek iğneyi serbestleşmesini sağlar.

[b]İSKEMİK KOMPRESYON : [/b]İskemik kompresyon; parmak basıncı, akupress, shiatsu ve miyoterapi olarak da isimlendirilir. Yöntemi tetik nokta üzerine bası yapılması şeklinde uygulanır. Travel ve Simons’un geliştirdiği yöntemde en gergin bölgeye parmakla 30-60 saniye basınç uygulanıp ağrı azalmaya başladığı zaman basınç giderek arttırılmaktadır. İskemik kompresyon uygulanan tetik nokta duyarlılığı 1-2 dakikada kaybolursa basınç kaldırılmaktadır. Kan akımını daha fazla arttırabilmek için önce kompresyonla akımı önleyip daha sonra hızlı gelen akım gücü ile dokuda mevcut bulunan artıkların temizlenip iyileşmenin hızlandığı varsayılmaktadır.

Hanten ve arkadaşları, üst trapez kaslarında tetik noktası bulunan MAS‟lı 40 hasta üzerinde yaptıkları çalışmalarda , tedavi grubuna statik germe ve iskemik kompresyon içeren 5 günlük bir ev programı, kontrol grubuna ise aktif normal eklem hareketlerinden oluşan 5 günlük bir ev programı verilmiştir . Tedavinin yeterliliği değerlendirilirken basınç ağrı eşiği ölçümü ve VAS ölçeği kullanılmıştır . Tedavi sonucunda statik germe ile birlikte uygulanan iskemik kompresyondan oluşan ev programının daha etkin olduğu anlaşılmıştır .

[b]YÜZEYEL ISI UYGULAMASI : [/b]Amaç; lokal dolaşımı arttırmak, tetik nokta bulunan kasın gevşemesini gerçekleştirmek ve tetik noktada oluşan gerilimi azaltmaktır. Kontrendike olduğu durumlar; duyu kusuru, zayıf cilt dolaşımı, malign tümör veya akut inflamasyondur .

FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ

TENS : TENS ağrı tedavisinde sıkça kullanılan bir fizik tedavi ajanıdır. MAS tedavisinde uygulama esnasında elektrotların yerleşimine dikkat edilmeli ve bu yerleşim tetik nokta alanı veya yansıyan ağrı alanı boyunca olmalıdır . Yapılan randomize kontrollü çalışmalarda MAS tanısı almış kişilerde , akut dönemde ağrının tedavisinde TENS’in plaseboya etkin olduğunu göstermektedir.

ULTRASON : Terapötik ultrason termal ve biyofiziksel etkileri sebebiyle çoğunlukla miyofasiyal ağrı ve tetik noktaların tedavisinde kullanılan bir modalitedir. Miyofasyal Ağrı Sendromu ‘nda ağrı ve fonksiyonlar üstünde kısa ve orta süreli iyileşme sağladığı gözlenmiştir.

LAZER : Yoğunlaştırılmış ışık şeklinde tanımlanan lazerin ağrı kesici, yara iyileştirici ve anti inflamatuar etkileri mevcuttur . Waylonis, MAS’ta tetik noktada neon lazer tedavisini etkisiz bularak , plasebodan farklı olmadığını saptarken , Synder-Machler, helyum neon lazer tedavisinin tetik noktadaki deri rezistansını arttırdığını saptamıştır .

ESWT : Yüksek amplitüdlü ses dalgalarının tedavi bölgesine odaklanmasıyla uygulananır. ESWT’nin, gergin bantlarda ve tetik noktalarda oluşturduğu spazm döngüsünü kırdığı düşünülmektedir.

İNTERFERANSİYEL AKIM : Kapı kontrol teorisiyle ağrının kesilmesini sağlar .

KLASİK MASAJ : Mental gevşeme, relaksasyon ve doku iyilesmesi sağlamak amacı ile yumuşak dokuya el ile uygulanan dokunma ve manipule etmedir. İnflamatuar sitokinlerin azalmasını ve mitokondriyal biyogenezis mekanizmasını aktive ederek ağrıyı inhibe ettiği varsayılmaktadır.

KONNEKTİF DOKU MASAJI : Elizabeth Dicke’in endarteritis obliterans hastalığının tedavisini sağlamak amacıyla, kendi üzerinde yaptığı uygulama ile oluşam konnektif doku masajında yapılan çekme hareketleri özel bir sıralamadadır ve anatomik yapılarla uyumlu şekildedir. Oluşturulan uyarılar, “Head” Sahaları, “MacKenzie” bölgeleri ve konnektif doku bölgeleri şeklinde bilinen refleks alanlar üzerinde etkili olmaktadır.

“Head” Bölgeleri : Etkilenen organın segmental innervasyonuna denk olan dermatomlarda ağrı, sıcak, soğuk, basınç ve dokunmaya karşı aşırı hassasiyet ve trofik değişiklikler meydana gelebiliceği bildirilmiştir.
“MacKenzie” Bölgeleri : Hasta organın segmentine göre , çoğunlukla sırt bölgesinde , aşırı sensitivite ve tonus artışını gösteren alanlardır.
'' Konnektif Doku Bölgeleri '' : Fonksiyonu bozulan organ ile onunla uyumlu olan segment üzerinde konnektif dokudaki mevcut bulunan gergin bölgelerdir. Palpe edilmeden fark edilemeyebilirler , gerginlik ve harekete direnç hissedilir .

Konnektif doku masajını sempatik ve parasempatik sistemler arasında dengeyi bulmak amacıyla deri üzerine otonomik sinir sonlanmalarını uyaracak şekilde çekme kuvvetinin uygulanması olarak açıklayabiliriz . Etkilenen dermatoma uygulanan konnektif doku masajı dermatomla aynı segmentten innerve olan organ üzerinde refleks etki meydana getirmektedir. Deriye yapılan çekmeler mekanoreseptörleri uyarmaktadır. Ayrıca deride dolaşım lokal olarak artar, iyileşme hızlanır ve kas spazmı azalır ve sonucunda ağrı azalarak ,normal fonksiyon sağlanmaktadır .

MİYOFASİYAL GEVŞETME :Fasyada bölgesel ağrı kaynağı sadece dokuyu içermemektedir vücudun fasyal zincirindeki herhangi bir bölgede olabilir. Doku adezyonlarını azalmasını sağlamak , akut ve kronik durumlarda fasya hareketliliğini arttırmak amacıyla miyofasiyal gevşetme tekniğinden faydalanılır. Hareketliliği azalan fasyanın fonksiyonelliğini sağlamak , sinir ve kan damarları üzerinde ağrıya neden olan baskıyı kaldırmak için etkin bir yöntemdir. Direkt, indirekt ve self miyofasiyal gevşetme olmak üzere üç çeşidi vardır. Direkt yöntemde gergin fasya üzerine doğrudan uygulama yapılır. Manuel veya ağırlık kullanarak gergin fasya gerilir. Bu tekniğe “derin doku tekniği” de denilebilir. İndirekt yöntemde fasya üzerine hafif germeler ve kompresyon kuvvetleri uygulanır. Oluşan germe etkisi ile gevşeme sağlanır. Self yönteminde tenis topu, yumuşak toplar ya da kauçuk rulo gibi araç gereçlerle yerçekimine karşı vücut ağırlığının kullanıldığı yöntemdir. Belirlenen kas veya kas gruplarında gevşeme sağlamak için obje üzerinde vücut hareket ettirilerek fasyaya masaj yapılır.

Kinezyolojik Bantlama

KAYNAKÇA

Dr. Sasan ZARDOUST.MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMUNDA KİNESİO TAPİNG TEDAVİ YÖNTEMİNİN ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ . UZMANLIK TEZİ. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI . ANKARA 2015 .
Uzm. Fzt. Aslıcan ÇAĞLAR. MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMLU BİREYLERDE EGZERSİZ PROGRAMINA EK OLARAK UYGULANAN MANUEL TEDAVİ YÖNTEMLERİNİN ETKİSİ . DOKTORA TEZİ . HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ. ANKARA 2019.
BURCU BAĞCI. MİYOFASYAL AĞRI SENDROMU OLAN HASTALARDA FARKLI FİZYOTERAPİ UYGULAMALARININ AĞRI, FONKSİYON VE YAŞAM KALİTESİ ÜZERİNE ETKİSİ.HASAN KALYONCU ÜNİVERSİTESİ . YÜKSEK LİSANS TEZİ . GAZİANTEP 2018.
Dr. Sevil KARAGÜL. MİYOFASİYAL AĞRI SENDROMU TEDAVİSİNDE KURU İĞNELEME VE İSKEMİK KOMPRESYON METOTLARININ AĞRI, BASINÇ AĞRI EŞİĞİ, DİZABİLİTE ÜZERİNE OLAN ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. UFUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ. FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI TIPTA UZMANLIK TEZİ. ANKARA 2017.
DR. GÖKMEN AZATÇAM. MİYOFASYAL AĞRI SENDROMUNDA TRAPEZ GERME EGZERSİZİNE EKLENEN TRANSKUTANÖZ ELEKTRİKSEL SİNİR STİMÜLASYONU VE KİNESİOTAPİNG TEDAVİLERİNİN ETKİNLİKLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI. UZMANLIK TEZİ . DENİZLİ 2013 .
Mansoori, Sameeha S et al. “Optimal duration of stretching exercise in patients with chronic myofascial pain syndrome: A randomized controlled trial.” Journal of rehabilitation medicine vol. 53,1 jrm00142. 11 Jan. 2021, doi:10.2340/16501977-2781

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla