Oturum Aç

**busra_ssahinn** · 01-08-2022, 06:49 PM

PARKİNSON ve REHABİLİTASYONU

Parkinsonizm ; titreme , rijidite , tremor, postüral refleks yitimi gibi hareket problemleri olan bir grup nörolojik bozukluğu yansıtan bir terim olarak açıklanmaktadır. Parkinson en sık görülen parkinsonizm türüdür .1817 yılında İngiliz Doktor James Parkinson tarafından “shaking palsy” olarak tanımlan Parkinson hastalığı daha sonra Jean Martin Charcot tarafından günümüzdeki şekliyle isimlendirilmiştir . Parkinson bazal gangliyonlarda dopamin üreten nöronların kaybı ile karakterize , kronik ilerleyici nörodejeneratif bir hastalıktır ve Alzheimer Hastalığı′ndan sonra en sık görülen nörodejeneratif hastalıktır .Parkinson dünya çapında yılda 100.000 kişi başına 5 ila >35 yeni vaka arasında değişmektedir . ABD ' de 50 yaş üstü nüfusun yaklaşık %1’ini etkilemekte ve en sık 60-80 yaş arasında görülmektedir . Parkinson hastalığı 50 yaşından önce nadirdir ancak günümüzde gittikçe sayısı artmaktadır. PH erkeklerde kadınlardan iki kat daha yaygın gözükmektedir buna sebep olarak kadınlardaki cinsiyet hormonlarının koruyucu etkisi , kadınlarda cinsiyete bağlı genetik mekanizma ve çevresel risk faktörleri verilebilir .

PATOFİZYOLOJİSİ

Bazal ganglionlar önbeyinde, talamusun lateralinde ve her iki hemisferin derinlerinde yer almaktadır. Nükleus kaudatus, putamen ve globus pallidus, substansiya nigra ve nükleus subtalamikus olmak üzere beş nucleus içermektedir . Fonksiyonel olarak bazal ganglionlar efferent ve afferent olarak iki kısıma ayrılmaktadır. Nükleus kaudatus ve putamen afferent yapıları oluşturur ve burada işlenen girdiler efferent kısmı oluşturan globus pallidus ve substansiya nigraya yollanmaktadır .

Bazal gangliyonların görevi ; hareketin planlanması ve başlatılması, öğrenilmiş olan amaca yönelik hareketin otomatik olarak yapılması, postür düzenlenmesi, denge için gereken propriosepsiyon uygunluğu, duyusal entegrasyon (somatik, görsel, işitsel ve vestibüler), öğrenme (yeniden öğrenme veya hatırlama) ve bellek gibi bilişsel işlevlerin kontrolü, dikkat, motivasyon, emosyonel durum ve göz hareketlerinin kontrolüdür. Parkinsonda sorun substansiya nigra pars kompakta (SNpc) ve diğer subkortikal çekirdeklerdeki dopaminerjik nöronların ilerleyen ve seçici kayıp ile birlikte substansiya nigra ve diğer beyin bölgelerinde intrasitoplazmik Lewy cisimciklerinin ve distrofik Lewy nöritlerinin meydana gelmesidir. Meydana gelen Lewy cisimcikleri ve Lewy nöritleri temelinde alfa sinüklein içermektedir. Alfa sinükleinin miktarının artması dopamin salınımını azaltır, azalması ise dopamin salınımını arttırır. Dopaminin asıl özelliği direkt yol hem de indirekt yola etki ederek hareketin ortaya çıkmasını kolaylaştırmaktır. Parkinson hastalarında gözlenen dopamin eksikliği sonucunda, direkt yolun uyarılabilirliği azalırken, indirekt yolun uyarılabilirliği artmaktadır bunun sonucuna bağlı olarak bazal ganglionların çıktıları azalır ve hareket baskılanır .

RİSK FAKTÖRLERİ

Risk faktörleri arasında yaş, çevresel toksinler, ilaçlar, pestisitler, beyindeki mikro travmalar, fokal serebrovasküler hasar ve genomik bozukluklar bulunmaktadır. Yaş, en önemli risk faktörü olarak bilinmektedir. Sigara içme ve kafein tüketimi gibi çevresel etkilerin de PH gelişme riskini değiştirdiği varsayılmaktadır .

KLİNİK ÖZELLİKLER

Motor bulgular :

Akinetik sendrom
Bradiknezi
Hipokinezi
Rijidite
Tremor
Postüral instabilite
Hipomimi, dizartri, disfaji
Yatakta dönmede, yürümeye başlamada, sandalyeden kalmada zorluk
Mikrografi, yiyecekleri kesmekte zorluk, beslenme güçlüğü, günlük yaşam aktivitelerinde yavaşlama
Distoni, kamptokormiya, skolyoz, kifoz
Donmalar, düşmeler ve denge kayıpları
Düşme

TREMOR : Parkinsonun en sık görülen ve en kolay tanımlanan bulgusu olmakla birlikte genellikle tek taraflı ortaya çıkmaktadır. Genelde 4-6 Hz istirahat tremoru yanında hastaların %40-60’ında daha hızlı frekanslı (5-8 Hz) postüral kinetik tremor eşlik edebilir. Ekstremitelerin distallerinde daha belirgindir. Parkinsonun ilk bulgusu postüral tremor olabilmektedir. Postural tremorun ayırt edici noktası kolların ileriye doğru uzatılması ile tremorun ortaya çıkması arasında bir süre latent evrenin olmasıdır. Hareket esnasında ve uykuda azalması, heyecan, anksiyete gibi durumlarda şiddetlenmesi karakteristiktir.

AKİNETİK SENDROM \BRADİKİNEZİ \HİPOKİNEZİ : Bradikinezi Parkinsonda ganglion disfonksiyonunun en karakteristik semptomu olmakla birlikte hareketin yavaşlaması ve tekrarlayıcı hareketlerin amplitüdünün veya frekansının ilerleyici şekilde azalması olarak tanımlanmaktadır. İlk belirtileri günlük yaşam aktivitelerinde kendini belli etmektedir. Hastalığın erken dönemlerinde hareket amplitüdünde azalma (hipokinezi) kendini gösterirken zamanla bradikinezi ve akinezi de (hareketin olmaması) hastalık tablosuna eklenir. İlk etapta distal kısımlarda hareketler kısıtlıyken zamanla tüm kas grupları etkilenmektedir. Bradikinezi sonucunda ; ince motor hareketlerde sıkıntılar, spontan hareketlerin ve mimiklerin kaybı, yürüyüş esnasında kol salınımında azalma, mikrografi, monoton ve hipofonik dizartri, yüz ifadesinin kaybı (hipomimi veya maske yüz), göz kırmada azalma ve yutkunmanın bozulmasına bağlı siyalore gibi sorunlar görülmektedir. Bradikinezi hastanın emosyonel durumundan etkilenmektedir .

RİJİDİTE : Agonist ve antagonistik kaslarda aynı zamanda görülen ekstremitenin herhangi bir yöne doğru pasif olarak hareket ettirilmesi esnasında uygulanan kuvvetin yönünden ve hızından bağımsız olarak ortaya çıkan direnç artışıdır. Spastisiteden farkı hareket hızından bağımsız olmasıdır. En sık el bileğinde görülür. Fakat boyun, gövde, kalça, omuz ve diğer eklemler de etkilenmektedir. Kurşun boru ve dişli çark (tremorla ilişkili) olmak üzere iki şekilde gözlenmektedir. Üst ektremitelerde tremorun etkin olmasına bağlı olarak hissedilen kesikli direnç “dişli çark” şeklinde adlandırılırken, alt ekstremitelerde hissedilen kesikli olmayan direnç ise “kurşun boru” olarak adlandırılır. Rijidite hastalığın ilerleyen aşamalarında ortaya çıkma eğilimindedir. Zıt ekstremiteye istemli hareket yaptırmak çoğunlukla rijiditeyi arttırır. Bu fenomen “Froment manevrası” olarak isimlendirilir ve özellikle rijiditenin hafif olduğu durumlarda rijiditenin saptanması için faydalıdır. Rijidite ağrı ile ilişkilendirilebilir ayrıca vücudun enerji tüketimini arttırarak yorgunluk görülmesine sebep olur.

DONMA : Donma fenomeni bir diğer adıyla motor blok aktif hareketleri geçici olarak gerçekleştirememe durumudur. Çoğunlukla bacaklar etkilenmesine karşın göz kapaklarında ve kollarda da görülmektedir. Aniden meydana gelmekte ve birkaç saniye sürmektedir. Hastalar ayaklarının yere yapışmış gibi hissettiklerini söylemektedir. Çoğunlukla hasta yürümeye başlarken ortaya çıkar (başlamada tereddüt), yürüme esnasında dönmek istendiğinde, gidilecek yere yaklaşınca olabilir. Düşmelerin en sık nedenlerindendir. Donmanın üstesinden gelmek için sayı sayma, el çırpma, engelden atlama, müzikle ve ritimle yürüme, ağırlık aktarma gibi yöntemler kullanılmaktadır.

POSTÜRAL DENGE : Vücudun pozisyonunun uzayda kontrol edilmesi ve dengenin korunması postüral kontrol ile sağlanmaktadır. Postüral instabilite ; postüral kontrolün kaybı ve postüral reflekslerin etkilenmesi sonucu meydana gelen denge bozukluğu olarak tanımlanır ve dizabiliteyi arttırır. Postüral instabilitenin değerlendirilmesi hastanın omuzlarından geriye doğru hızlıca çekildiği “çekme (pull) test” kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Donma fenomeni ile birlikte düşme ve kalça kırık riski artışının en sık sebeplerindendir .

YÜRÜME BOZUKLUĞU : Hastalar çoğunlukla yavaş, kısa adımlarla ayaklarını sürüyerek bazen de düşmeyi önlemek üzere ileri doğru hızlanarak yürüme (festinasyon) eğilimindedir. Hastalar yürümeyi başlatmada, yürüme başladıktan sonra yön değiştirmede, eşyaların üzerinden atlamada, etrafını dolaşmada veya durmada zorluk çekerler. Destek yüzeyleri dardır ve hastalar küçük adımlarla hızlanarak yerçekimi merkezini yakalamaya çalışmaktadır. Ayrıca yürüyüş esnasında kol salınımının azalması, boynun fleksiyonda olması ve öne eğik postürün görülmektedir.

POSTÜRAL DEFORMİTELER : Boyun ve gövdede meydana gelen rijidite anormal aksiyal postürlerin meydana gelmesine sebep olur. Postüral deformiteler; boyun, gövde, el bileği, dizde görülen fleksiyon pozisyonu ile karakterizedir . Parkinsonda gözlenen postüral deformiteler şu şekilde sıralanır :

Striatal el: El bileğinde ulnar deviasyon, metakarpofalangeal eklemlerde fleksiyon ve interfalangeal eklemlerde ekstansiyon ile karakterizedir.
Striatal ayak: Ayak başparmağında ekstensiyon, diğer parmaklarda fleksiyon ve ayakta ekinovarus pozisyonu meydana gelmesidir.
Kamptokormi: Torakal veya lumbal omurgada meydana gelen fleksiyon ile karakterize olan belirgin öne eğik postürdür.
Pisa sendromu: Gövdenin yana belirgin lateral fleksiyonudur.
Skolyoz: Omurların rotasyonu ile görülen omurga lateral eğriliğidir.
Antekollis: Baş ve boynun öne fleksiyonudur.
Retrokollis : Başın ekstensiyonda durduğu anormal boyun postürüdür.

Motor olmayan bulgular : İlk olarak James Parkinson tarafından tanımlanan motor olmayan bulgular hastalığın ilk yıllarında motor semptomlardan önce ortaya çıkmaktadır.

Anksiyete
Uyku bozukluğu
Depresyon
Demans
Otonomik semptomlar
Konstipasyon
Ortostatik hipotansiyon
Artmış terleme
Seksüel disfonksiyon
Üriner disfonksiyon
Kramplar
Ağrı
Paresteziler
Sebore
Bulanık görüntü

PARKİNSONDA TANI : Parkinsonun tanısı genellikle klinik olarak konmaktadır ve klinik tanı için United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank tanı kriterleri kullanılmaktadır .

United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Klinik Tanı Kriterleri

1.Adım: Parkinsonizmin Tanısı

Bradikinezi ile aşağıdakilerden en az birinin varlığı
Kas rijiditesi
4-6 Hz’lik istirahat tremoru
Postüral instabilite (primer vizüel, vestibüler, serebellar veya proprioseptif disfonksiyondan kaynaklanmayan)

2.Adım: PH Dışlama Kriterleri

Parkinson özelliklerin basamaklı artışı ile birliktelik gösteren tekrarlayan inme öyküsü
Tekrarlayan kafa travması öyküsü
Kesin ensefalit öyküsü
Okülojirik krizler
Semptomların başlangıcında nöroleptik kullanımı
Birden fazla akrabada benzer hastalık
Süregiden remisyon
Üç yıldan sonra sadece unilateral tutuluş özellikleri
Supranükleer bakış paralizisi
Serebellar bulgular
Erken şiddetli otonomik tutuluş
Bellek, lisan ve praksiyi etkileyen erken şiddetli demans
Babinski işareti
Bilgisayarlı tomografi görüntülerinde serebral tümör veya komünikan hidrosefali varlığı

3.Adım: PH’yi Destekleyici Prospektif Olumlu Kriterler Kesin PH tanısı için en az üç veya daha fazlası gereklidir.

Unilateral başlangıç
İstirahat tremorunun varlığı
Progresif hastalık
Başlangıçta tutulan tarafta sebat eden asimetri
L-dopaya belirgin (%70-100) yanıt varlığı
L-dopaya yanıtın beş yıl veya daha uzun sürmesi
Klinik gidişin 10 yıl veya daha uzun sürmesi

PARKİNSON HASTALIĞINDA DEĞERLENDİRME

1. Hastalık Evresinin Değerlendirilmesi : 5 evreden oluşmakta ve evre ilerledikçe hastalık ilerlemektedir. Güvenilirdir ancak klinik değişimlere duyarlılığı düşüktür .

Modifiye Hoehn & Yahr evrelemesi (H&Y)

0. Evre: Hastalığın işaretleri yok.
1. Evre: Unilateral tutulum var.
2. Evre: Unilateral tutuluma ek olarak aksiyal tutulum var.
2,5. Evre: Hafif bilateral tutulum mevcuttur, denge testinde kendini toparlayabiliyor.
3. Evre: Hafif ile orta arası bilateral tutulum, bir miktar denge bozukluğu vardır ama fiziksel olarak bağımsızdır.
4. Evre: Ciddi özür var, hala yürüyebiliyor, ama yardımsız kalkamıyor.
5. Evre: Tekerlekli sandalye veya yatağa bağımlıdır.

2.Hastalık Şiddetinin Değerlendirilmesi: Birleşik Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği (BPHDÖ, Unified Parkinson’s Disease Rating Scale-UPDRS) Parkinsona özgü olup, ortaya çıkan sorunların ve yetersizliklerin değerlendirilmesinde en sık kullanılan ölçektir. Mental durum, GYA, motor semptomlar ve tedavi komplikasyonlarını içeren 4 alt başlıktan oluşur. Hastaların BPHDÖ´den aldıkları puanların artması hastalığın şiddetinin arttığını gösterir .

3.Dengenin Değerlendirilmesi: Vizüel, vestibuler ve somatosensoryel sistemlerin düzenli çalışmasıyla denge oluşmaktadır. Yeterli kas gücü de dengenin oluşmasında yardımcı faktördür. Bu sistemlerde meydana gelen bozulmalar sonucu düşmeler ve denge problemleri meydana gelmektedir. Parkinsonun bulgularından birisi olan denge bozukluğu, günlük yasam aktivitelerinde bağımlılığın yükselmesi , özürlülüğe sebep  olmaktadır. Berg Denge Ölçeği veya Tinetti Denge ve Yürüme Ölçeği (Denge bölümü), 4 adım kare testi , çekme testi , tek ayak üzerinde durma testi gibi yöntemler kullanlmaktadır.

4.Yürümenin Değerlendirilmesi: Hastalarda yürüme hızı ve adım uzunluğu azalmakta , aksiyal rijidite artmakta  ve ritim de  bozulmaktadır. Klinikte yürümeyi değerlendirmede  çoğunlukla  yürüme hızı için 10 metre yürüme testi ; yürüme enduransı için altı dakika yürüme testi ve yürüme yeteneği için Tinetti Denge ve Yürüme Ölçeği (yürüme bölümü) , fonksiyonel yürüyüş değerlendirmesi ya da dinamik yürüme indeksi kullanılmaktadır. Yürümenin diğer parametrelerinden olan çift adım uzunluğu, adım genişliği, dönme (adım sayısı ve süresi), adım atma süresi, kadens, yürüyüşü başlatma, çift destek fazı süresi, duruş fazı süresi ve ekstremitelerin süresi gibi parametrelerin değerlendirilmesinde; 3 boyutlu yürüyüş analizi, basınca duyarlı yürüme yolu sistemi, sensor tabanlı yaklaşımlar (akselerometre, giyilebilir yürüyüş analiz sensörü vb.), akıllı telefonlar ve akıllı saatlerden yararlanılmaktadır.

5.Postürün Değerlendirilmesi: Parkinson hastalarında öne eğik duruş dikkat çekmektedir. Postüral bozukluklar düşmeler için risk oluşturur. Postüral değerlendirmede anterior, lateral ve posterior postür analizi detaylı olarak yapılır . Ayrıca, radyolojik ve radyolojik olmayan yöntemlerde kullanılabilir.

6.Fonksiyonel Mobilitenin Değerlendirilmesi: En sık kullanılan yöntem süreli kalk yürü testidir. (SKYT, Timed up and Go-TUG)

7.Donmanın Değerlendirilmesi: Belirtiler hastalar arasında farklılık gösterdiğinden değerlendirilmesi zor olan parametredir. Değişkenliğin sebepleri  hastalığın şiddeti, on-off durumu, dar alanlar, görsel girdiler, değişik hilelere yanıt (sayı sayma veya tirim tutma gibi) ve yürüyüşün başlatılması veya dönme gibi spesifik yürüyüş paternleriyle ve dikkat, kaygı, stress gibi kognitif faktörlerdir.

8.Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi: Özellikle; omurga, kalça, diz, ayak bileği ve el kaslarında görülen zayıflama GYA’nın kısıtlanmasına (otur-kalk,kavrama vb.) ve düşmelerin ortaya çıkmasına sebep olmaktadır. Değerlendirmede izokinetik testler, el dinamometresi, manuel kas testi, dijital dinamometre gibi yöntemler kullanılabilmektedir.

9.El Becerilerinin Değerlendirilmesi: Mikrografi ve istirahat tremoru gibi elde görülen farklılıklar Parkinson hastalarının %80´inde ilk belirti olarak ortaya çıkmaktadır. El becerilerinin değerlendirilmesinde çoğunlukla dokuz delikli peg test , Purdue pegboard testi ve Jebsen Taylor el fonksiyon testi kullanılmaktadır.

10.Solunumun Değerlendirilmesi: Hastalar genelde ilerleyen evrelere kadar solunum roblemi olduğunu belli etmemektedir. Bunun nedeni hastalarda meydana gelen hareketsizlik solunum problemlerinin ortaya çıkabileceği aktiviteleri sınırlamaktadır. Fakat ilk evrelerde solunum sistemi ile ilgili dispne, üst solunum yolu semptomları, stridor gibi farklı şikayetleri olabilmektedir. Parkinson hastaları sağlıklı bireylerle kıyaslandığında; respiratuar kas kuvveti (maksimum inspiratuar basınç, maksimum ekspiratuar basınç, maksimum istemli ventilasyon), vital kapasite, zorlu vital kapasite (FVC), zorlu ekspiryumun 1. saniyesinde çıkarılan hava hacmi (FEV1), FEV1/FVC, zorlu ekspirasyonun ortasındaki akım hızı (FEF25-75 veya MEFR) ve zirve ekspiratuar akım hızı (PEFR) azalmaktadır bu sebeple erken dönemden itibaren gerekli değerlendirmeler yapılmalıdır.

11.Günlük Yaşam Aktivitelerinin Değerlendirilmesi: GYA; hastalığa özel olarak BPHDÖ GYA bölümü (BPHDÖ-2) ve Parkinson Günlük Yaşam Aktiviteleri Ölçeği , genel olarak ise Schwab&England Günlük YaşamAktiviteleri Ölçeği ile değerlendirilmektedir.

12.Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi: Değerlendirmede PH´ye özel hazırlanan; 39 maddelik Parkinson Hastalığı Anketi (PHA-39, Parkinson’s Disease Questionnaire-39-PDQ-39), 8 maddelik Parkinson Hastalığı Anketi (PHA-8, Parkinson’s Disease Questionnaire-8-PDQ-8) ve Parkinson Hastalığı Yaşam Kalitesi Anketi (Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire)' tan yararlanılmaktadır.

FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON

Rehabilitasyon programı hastanın yeterlilikleri göz önünde bulunularak , amaca yönelik ve on / off dönemleri dikkate alınarak uygulanmalıdır. Parkinson’lu bireyin problemlerine göre rehabilitasyon programında gevşeme teknikleri, eklem hareket açıklığı, germe, güçlendirme, denge ve koordinasyon, postür, solunum, yürüme ve mobilizasyon egzersizleri, yutma rehabilitasyonu, iş uğraşı ve konuşma terapisi, dikkati yoğunlaştırma, bilişsel hareket ve duysal uyarı stratejileri yer alabilir.

EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI EGZERSİZLERİ : Parkinsonlu hastalarda fleksör kaslarda kısalma gözlenmektedir. Buna rijidite ve bradikinezi eklendiğinde bağımsızlık seviyesi azalır , eklemlerde ve kaslarda ağrı meydana gelir . Bu sebeple düzenli egzersiz önemli bir konumdadır. Primer olarak rijiditenin azaltılması ve esnekliğin artırılması hedeflenir. Engellilik düzeyinin ilerlememesi için omurga ve ekstremitelere, eklem hareket açıklığı (EHA) ve germe egzersizleri uygulanması önemlidir .Egzersizlere distal kas gruplarından başlayıp, proksimal kas gruplarına ve omurga kaslarına doğru gidilmesi tavsiye edilmektedir. EHA egzersizleri pasif, aktif-asistif ve aktif olarak uygulanabilmektedir. Öne eğik postür oluşmasını önlemek için gövde ekstansiyon egzersizleri uygulanmalıdır.

GERME VE GÜÇLENDİRME EGZERSİZLERİ : Açılış hareketlerini yapan agonist ve kapanış hareketlerini yapan antagonist kaslar arasında meydana gelen dengesizlik sonucunda agonist kaslara güçlendirme antagonist kaslara germe egzersizleri uygulanmaktadır. Fleksör postüre sekonder kas zayıflıklarına yönelik olarak ;
Mat egzersizleri
Fonksiyonel aktiviteler
Egzersiz bantları veya ağırlıklar ile kuvvetlendirme egzersizleri
Köprü kurma egzersizi
Yüzüstü pozisyonda önkollar üzerinde sırt ekstansiyonu
Chin tuck egzersizi
Core stabilizasyon egzersizleri (lumbal lordozun artması sağlanan pozisyonlar )
Baş üzerinde aktiviteler
Dize yönelik izometrik egzersizler , squat
Oturup kalkma eğitimi
Skapula çevresini kuvvetlendirme egzersizi
Kalça abduksiyonu ve pelvis stabilizasyonu için Gluteus mediusa yönelik egzersizler
Gluteus maksimus kuvvetlendirme egzersizleri

DENGE VE KOORDİNASYON EGZERSİZLERİ : Denge egzersizlerine hastanın ağırlık merkezini tanımasıyla ve ağırlık aktarmasıyla başlanmaktadır. Kişi ağırlık merkezini kendisi değiştirerek bacakları sayesinde dengesini bulmaya çalışmaktadır. Hastanın ağırlık merkezi daha sonra başkası tarafından değiştirilir ve aynı şekilde dengesini bulması sağlanır. Hasta ilerledikçe resiprokal hareketler de eklenir. Hastalara öğretilmesi gereken önemli hususlar vardır .Bunlar ; gövde hareketliliğini artırıcı egzersizler, çok adım atarak dönme, düşme tehlikesinde adım alma stratejileridir. Ayrıca daha iyi destek alabilmesi için geniş şekilde basması önerilir.
Denge ve koordinasyon eğitiminde kullanılan diğer yöntemler şunlardır :

Fonksiyonel uzanma
Baston egzersizleri
Top atma ve tutma egzersizleri
Frenkel koordinasyon egzersizleri
Geniş destek yüzeyinden tandem pozisyonuna doğru yürüme
Kol salınımını arttırma çalışmaları
Ani duruş , hızlanma ve geri dönmeyi içeren yürüme çalışması
Abartılı adım uzunluğunda yürme

POSTÜR EGZERSİZLERİ : Egzersizlere öncelikle hastanın günlük yaşamda en sık kullandığı pozisyonlarda başlanır. Parkinsonlu hastaya ağırlık merkezini tanıma, kullanma ve yer değişikliklerinde devreye sokma bilinci öğretilmelidir. Kişinin farkındalığı rehabilitasyon programının ilerlemesi için önemlidir. Postüral bozukluklarda şu yöntemler kullanılabilir :

Postüral düzgünlük egzersizleri
Germe egzersizleri (ılık duşlar sonrası kısalan kasların gerilmesi)
Mobilizasyonlar (skapula, pelvis ve boyun)
Sakral oturuşun önlenmesi (tuber ischii’ye oturma eğitimi: placingler, postür düzgünlüğünü sağlamaya yönelik egzersizler)
Kinesiotape uygulamaları
Vibrasyon ve masaj uygulamaları
Gün içinde en az yarım saat yüzüstü yatma
Ritmik rotasyonel gövde hareketleri (alt gövdenin üst gövdeye göre rotasyonları, oturma pozisyonunda jimnastik topuyla gövde rotasyonu)
Solunumla kombine edilmiş gevşeme egzersizleri
Pektoral germe (sandalyede veya yatakta skapulalar arasına rulo havlu konulup direkler yatağa değdirilerek)
Lumbal lordozu artırmak ve karın fasyasını germek için sırt üstü lumbal bölgeye rulo havlu yerleştirip kolları baş üstüne kaldırırken dizleri uzatmak)
Tensor fasia lata kasına derin friksiyon ve germe
Hamstringlerin düz bacak kaldırma şeklinde gerilmesi ya da sırt tam ekstansiyonda olacak şekilde sandalyede otururken ayakların altına tabure koyulup dizlerin boşlukta kalmasıyla hamstringlerin gerilmesi
Solunumla kombine postür egzersizleri

YÜRÜME EĞİTİMİ : Yürüme problemlerini tamamen düzeltmek oldukça zordur. Yürümede önemli olan uzun bir mesafeyi yavaş ve ritmik biçimde yürüyebilmektir. Bunun için hastalara zihinde bir yürüme ritmi hazırlaması söylenir. Yürüme eğitiminde kişinin ayakta dik durması, karşıya bakması, aynı anda sağ bacak sol kol sonra sol bacak sağ kolunu öne doğru hareket ettirmesi istenir. Bu esnada kendini görsel olarak kontrol etmesi istenir. Kişiden yürümeye başlamadan önce kollarını abartılı bir şekilde sallaması istenir. Üst gövdenin mobilitesini sağlamak amacıyla kollarını biri önde diğeri arkada üst gövde rotasyonu yapacak şekilde sallamalıdır. Daha sonra asker yürüyüşüne geçilmelidir. Eğer ayaklarını yeterince yükseğe kaldıramıyorsa düz bir çizgi üzerinde veya bir çizgi üzerinden yürümesi istenir. Yürümede donma genellikle son dönem hastalıkta görülür . Hasta ayaklarının yapışması sonucunda yürümeyi başlatmakta veya sürdürmekte zorluk çekebilir. Bu esnada hasta durup gevşemeli ve derin nefes almalı, ardından tekrar yürümeye başlamalıdır. Sağa ve sola hafifçe sallanıp veya yüksek sesle sayı sayıp büyük bir adım atmaya yeltenmesi istenebilir. Yürüme ve postürün düzeltilmesi amacıyla baston ve yürüteç gibi yardımcı cihazlardan yararlanılabilir. Fleksiyon postürünü önlemek yürütecin boyu biraz yüksek tutulmalıdır.

SOLUNUM EGZERSİZLERİ : Hastalığın başından itibaren problemlerini kontrol altında tutmak , solunum iş yükünü azaltmak , oksijenizasyonu ve ventilasyonu arttırmak için diyafragmatik ve segmental solunum egzersizleri , gövde ekstansiyon egzersizleri , göğüs ve omuz mobilizasyonu , pektoral kasların gerilmesi , relaksasyon egzersizleri , sopa egzersizleriyle derin solunumun yapılması ve ilerleyen dönemlerde de postüral drenaj teknikleri kullanılmaktadır. Solunum ve yutma problemleri için kullanılan başka yöntemler ; Servikal mobilizasyon ,Chin-tuck egzersizleri , Ağız, dil, çene ve yutak kaslarının kuvvetlendirilmesini ,Hava yolu ve vokal kordları kapatma egzersizleri , Dil kökünü kuvvetlendirme , Lariengeal elevasyon egzersizleri.

KONUŞMA TERAPİSİ : Konuşma bozukluğunun sebebi hastalığın başlangıcında solunum bozukluklarının kontrol edilememesi , solunum ve yüz kaslarının ilerleyerek sertleşmesinden dolayıdır. Görülen anormallikler hipofoni , duraklama , kekeleme , kötü artikülasyon , monoton konuşmadır. Tedavide solunum egzersizleri ve konuşma hızı kontrolü için uygulamalar vardır. Nefes kontrolü , ses yüksekliği , ses perde değişikliği , konuşma hızını kontrol etme , oral motor egzersizler gibi yöntemler yer almaktadır.

EL İNCE BECERİ EĞİTİMİ : Rijidite , tremor gibi etkenlerden dolayı el kasları etkilenir buna bağlı koordinasyon kaybı ve el ince beceride kayıp meydana gelir. Buna yönelik olarak ; parmak egzersizleri, baş parmağın ucu ile parmak uçlarına dokunması, düğme ilikleyip açması, parmaklarını yanlara doğru açıp kapatması, yumruk yapıp açması, el ayalarını birbirine sürtmesi, hamurla oynama, boncuk dizme vb elin küçük kaslarını kuvvetlendirecek ve koordinasyonu artıracak egzersizler yapılır.

TEKNOLOJİK YAKLAŞIMLAR : Teknoloji yaklaşımlı tedaviler gerçek hayat senaryoları sağladıkları için hastaları motive eder, eğlenceli ve kişiye özgü şekilde egzersizleri programlar bu yüzden hastalar tarafından tercih edilmektedir. Gelişen teknolojiyle beraber görsel ve işitsel geri bildirim kullanarak hem motor hem de kognitif alanlardaki problemlere yönelik tedavi sağlanabilmektedir.

Robotik yürüme sisteminin tedavideki etkinliğini test etmek amacıyla 67 yaşındaki Parkinson hastası üzerinde yapılan çalışmaya göre altı seans robot yardımlı yürüyüş eğitimi verildi. Uygulama, kısmi vücut ağırlığı desteği ve Lokomat ortez yardımı ile değişken hızda 25-40 dakika koşu bandında yürümeyi içermmekteydi. Tedaviden sonra hasta, zeminde yürüyüş sırasında yürüme hızını, adım uzunluğunu ve ayak açıklığını arttırdı. 180° dönüşü tamamlamak için gereken süreyi ve yürüyüşe başlama gecikmesini azalttı. Sonuçlar bireyin rehabilitasyonunda robot yardımlı yürüyüş tedavisinin uygulanabilirliğini desteklese de, bu popülasyon için Lokomat sisteminin geleneksel lokomotor eğitimine göre potansiyel bir avantajını değerlendirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

[Resim: stfo83p.jpg]

SANAL GERÇEKLİK : Bir ortamda sanal görseller verilerek birden fazla duyusal uyaranla etkileşime girmesini sağlayan bilgisayarlı bir simülasyon sistemidir. 3 boyutlu bir ortam sağlar . PH’de sanal gerçeklik; adım uzunluğu, yürüyüş hızı, denge, koordinasyon, kognitif fonksiyon, yaşam kalitesi ve günlük yaşam aktiviteleri üzerinde iyi yönde etkiye sahiptir.

PNF : PNF yöntemi tremor, rijidite, bradikinezi ve denge bozuklukları gibi problemlerin tedavi edilmesine yardımcı olabilir . Diğer egzersiz yöntemlerine benzer şekilde ; adım uzunluğu ve yürüme hızı gibi spasyotemporal yürüme parametrelerini geliştirmektedir.

Parkinson hastaları için Halliwick tarzı bir su fizyoterapi müdahalesinin uygulanabilirliğini belirlemek amacıyla yapılan bir çalışmada Halliwick tarzı suda, geleneksel suda ve karada fizyoterapi tek bir kör pilot çalışmada denendi. Tüm müdahaleler 12 hafta boyunca haftada 60 dakika sürdü ve orta derecede Parkinson hastalığı olan 30 katılımcı alındı . Katılımcının ortalama yaşı 72 , orta derecede hastalık şiddeti (medyan Hoehn & Yahr skoru 3; IQR 1). Müdahale seansları sırasında düşme gerçekleşmedi fakat on katılımcı çalışma süresi boyunca düşüşler bildirdi. Başka olumsuz sonuç gerçekleşmedi. Sonucunda Parkinsonlu kişiler savunmasız bir popülasyon olmasına rağmen, Halliwick tarzı dahil olmak üzere su fizyoterapisi güvenli bir tedavi seçeneğidir. Halliwick akuatik grupta denge için umut verici sonuçlar gözlemlendi .

Enduransın azalmasına yönelik olarak maksimal kalp hızının %40-70’ında ısınma ve soğuma periyotlarını içerecek şekilde 40-60 dakika ve haftada 3-4 kez aerobik egzersiz yapılabilir. Kullanılabilecek ; yöntemler yürüyüş bandı , sabit bisiklet , kol ergometresi , dans ve vb.

KAYNAKÇA

KSENIA USTINOVA ,LUDMILA ÇERNIKOVA ,ANNA BİLİMENKO,İSKENDER TELENKOV& NANCY EPSTEIN.Effect of robotic locomotor training in an individual with Parkinson’s disease: a case report . Disability and Rehabilitation: Assistive Technology, January 2011.
Terrens, Aan Fleur et al. “The safety and feasibility of a Halliwick style of aquatic physiotherapy for falls and balance dysfunction in people with Parkinson's Disease: A single blind pilot trial.” PloS one vol. 15,7 e0236391. 30 Jul. 2020, doi:10.1371/journal.pone.0236391
A.K.ÖNAL. PARKİNSON HASTALARINDA KOL ERGOMETRE EGZERSİZLERİNİN HASTALIK ŞİDDETİ VE AMBULASYONA ETKİSİ.ZONGULDAK BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI.TIPTA UZMANLIK TEZİ.ZONGULDAK-2019.
F. HAJEBRAHIMI. PARKİNSON HASTALIĞI’NDA SANAL GERÇEKLİK UYGULAMASININ MOTOR VE KOGNİTİF SEMPTOMLAR ÜZERİNE ETKİLERİNİN KLİNİK VE REST-FMRI İLE DEĞERLENDİRİLMESİ.DOKTORA TEZİ . İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ.İSTANBUL – 2020.
Prof. Dr. Kadriye ARMUTLU, Dr. Fzt. Ayla FİL, Dr. Fzt. Yeliz SALCI. PARKINSON HASTALIĞI VE FIZYOTERAPISI. e - SAĞLIK Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi. Cilt:1, Sayı:3 Aralık 2016.
Dr. Öğr. Üyesi Fatih SÖKE. PARKİNSON HASTALIĞI. e - SAĞLIK Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Dergisi. Cilt: IX, Sayı: 30, Kasım 2021.

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla