Jumper's Knee - Patellar Tendinopati - 
(Santana JA, Sherman AL. Jumpers Knee. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020.)




Giriş

Patellar tendinopati olarak da adlandırılan “jumper's knee”, patellar tendondaki küçük yırtıkların neden olduğu, esas olarak yorucu atlama gerektiren sporlarda ortaya çıkan diz ağrılı bir durumdur. Yırtıklara tipik olarak patellar veya kuadriseps tendonunda biriken stres neden olur. Adından da anlaşılacağı gibi, sporcularda voleybol, pist (uzun ve yüksek atlama) ve basketbol gibi atlama sporlarından durum yaygındır. Bu durum erkeklerde daha fazla görülür. Geleneksel inancın aksine, patellar tendinopatide diz ekstansör tendonlarının iltihabı yoktur. 40 yıl öncesine dayanan çalışmalar, bu problemi dejeneratif bir durum olarak tanımlar. Jumper's knee ayrıntılı öykü alma ve fizik muayene ile yapılan klinik bir tanıdır. Tedavi esas olarak diz üzerinde yükleme etkisi yaratan aktivitelerin azaltılması gibi konservatif önlemler etrafında döner. Ağrı azaldığında, fiziksel ve egzersiz terapisi ile işlevin restorasyonu sağlanır. Cerrahi genellikle kronik refrakter vakaların son çare olmaya devam etmektedir.


Etyolojisi

Jumper's knee atlama, iniş, hızlanma, yavaşlama ve kesme gibi hareketler gerektiren atletik faaliyetlerden kaynaklanan tekrarlayan mekanik stres nedeniyle diz ekstansör mekanizmasının aşırı yaralanmasıdır. [1]  Diz ekstansör tendonlarının mikro-yırtılması, tek bir egzersiz seansı sırasında bu hareketlerin sürekli tekrarlanmasından sonra veya seanslar arasında yeterli dinlenme olmadığında ortaya çıkabilir. Diz ekstansör mekanizmasının etkilenme olasılığı en yüksek olan bileşen patellar tendonunun yerleştirildiği patellanın alt kutbudur. Dizin daha az sık görülen diğer bölgeleri, kuadriseps tendonunun patellanın üst kutbuna sokulması ve patellar tendonun tibial tüberoziteye yerleştirilmesidir. [2] Basitlik amacıyla ve jumper's knee vakaların çoğunun, alt patellaya yerleştirilmesinde patellar tendondaki bir sorundan kaynaklandığını düşünürsek, patellar tendinopati terimini birbirinin yerine kullanacağız. Patellar "tendinit" in bir yanlış adlandırma olduğunu belirtmek uygundur, çünkü durum birçok klinisyen tarafından tendinit olduğundan daha fazla tendinoz olarak hissedilir. Yayınlanan çalışmalarda, klasik enflamatuar hücrelerin genellikle bulunmadığı belirtilmektedir. [3]

Dizin bu patolojiye yatkın olan birkaç içsel faktörü vardır. Bunlar arasında ligamentöz gevşeklik, dizde aşırı Q açısı, anormal patellar yükseklik, dizde devam eden iltihaplanma ve dizde aşırı kuvvet oluşumu bulunur. Diğer faktörler, aşırı hacim ve antrenman sıklığı, sporcunun performans seviyesi ve sporun yapıldığı zeminin sertliği gibi jumper's knee gelişmesine de yol açabilir. [4]


Epidemiyolojisi

Spor yaralanmaları genellikle az bildirildiğinden, hem ABD'de hem de uluslararası ölçekte patellar tendinopatinin tam sıklığını belirlemek zordur. Voleybol, basketbol ve uzun ve yüksek atlama gibi zıplama sporları hastalığın yüksek bir prevalansına sahiptir. [2] Patellar tendinopati, ergen atletlerde 30 yaş ve üstü sporcularda görülebilir. [7]  Jumper's knee erkeklerde daha sık görülür. [8]


Patofizyoloji

Diz ekstansör tendonlarına aşırı yüklenilmesi, kademeli olarak zayıflamasına ve sonuçta başarısızlığa neden olacaktır. Mikroskobik başarısızlık tendonda yüksek yüklerde ortaya çıkar ve sonunda hücresel düzeyde değişikliklere yol açar, bu da mekanik özelliklerini zayıflatır. Tendon mikro travması, tendondaki stres nedeniyle bireysel fibril dejenerasyonuna neden olabilir. Fibril dejenerasyonu devam ettikçe, kronik tendinopati ortaya çıkacaktır. [9]

Tendonun ultrason altında incelenmesi üç patolojik değişiklik gösterir. İlk başta, hasarlı tendon lifleri boyunca ödem olacaktır. Etkilenen doku şişer ve kalınlaşır, ancak yine de homojendir. İkincisi, "geri dönüşümsüz anatomik lezyonları olan bir evredir", tendon ödemsiz hipoekoik ve hiperekoik görüntülerle (granülom) heterojen bir görünüme sahiptir. Bu noktada, hassas zarf hala az çok iyi tanımlanmıştır. Lezyonun son aşamasında, hassas zarf düzensizdir ve kalınlaştırılmıştır. Lifleri heterojen görünür, ancak şişme ortadan kalkmıştır. [1]


Histopatoloji

Daha öncesinde bu durumun enflamatuar olduğu düşünülmüştür. Yirmi yıl önce yapılan bir çalışma, jumper's knee durumunda bölgede enflamatuar hücrelerin olmadığını gösterdi. [10]

Tendonlardaki tekrarlayan mikrotravma mikroskobik değişikliklere neden olur. Örneklerin histolojik çalışmaları, dejenerasyon, fibrinoid nekroz, psödokist değişim, neovaskülarizasyon ile randomize kollajen, tenosit infiltrasyonu, tendinöz dokunun mikro gözyaşları, kemik-tendon yerleştirilmesi yakınında fokal dejenerasyon, hiyalin dejenerasyonu ve metaplazi olduğunu ortaya koymaktadır. [1] Tekrarlayan mikro travma, proteini ve enzim üretimini değiştirmenin yanı sıra çekirdeği deforme ederek tenositleri etkiler. Tendon fibroblastlarının yüklenmesi, her ikisi de tendinopatiye katkıda bulunan prostaglandin E2 ve lökotrien B4'ü arttırır. İn vitro çalışmalar vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) ve matris metaloproteinaz (MMP) aktivitesinin de tendon yıkımıyla bağlantılı olduğunu göstermiştir. İn vivo çalışmalar, VEGF'nin neovaskülarizasyon sürecinde bir rolü olabileceğini göstermektedir. Birçok çalışma tendinopati ile ilişkili neovaskülarizasyon göstermiştir, ancak neovaskülarite ile hiçbir ilişki göstermeyen çelişkili çalışmalar da vardır. Hastalıklı tendonlar ayrıca apoptoz geçiren hücrelerin daha yüksek bir yüzdesine ve ayrıca mevcut çoklu pro-apoptotik proteinlere ve genlere sahiptir. [9]


Hasta Öyküsü

Patellar tendinopati temel olarak ayrıntılı bir öykü ve titiz fizik muayene ile yapılan bir klinik tanıdır. Teşhise girecek uygun sorular: Spor yapıp yapmadığı, sporcunun oynadığı pozisyonu ve uygulama programı, performans seviyesi. Hasta genellikle patellanın alt ucunda iyi lokalize ağrı ve hassasiyetten şikayet edecektir. [11] [1]

Patellar tendinopati, uzun süreli oturma, çömelme ve merdiven çıkma gibi diğer diz patolojilerinin diğer yaygın belirtilerini ve semptomlarını paylaşır. Genellikle, patellar tendonda enerji depolayan ve serbest bırakan aktiviteler sırasında, diz ekstansörlerine talep üzerine yüke bağlı ağrı artar. Ani tendon ağrısı yükleme ile ortaya çıkar ve genellikle yük çıkarıldığında hemen durur. Bir hasta dinlenirken nadiren ağrı hisseder. [12]

Kalça, diz ve ayak bileği / ayak bölgesindeki ilgili eksiklikleri tanımlamak için tüm alt ekstremitenin kapsamlı bir incelemesine ihtiyaç vardır. Genellikle ayak, topuk veya tibia uyumsuzluğu diz ekstansör tendonlarına aşırı stres verebilir ve tendinopati riskini artırabilir. [12]


Değerlendirme

Şu anda, yaygın olarak kabul edilen bir altın standart tanı tekniği yoktur. [13]  Ultrason çeşitli avantajlar sunar; Zaman ve maliyet tasarrufu sağlar, invaziv değildir, tekrarlanabilir ve hassastır ve diz yapılarının dinamik bir görüntüsünü sağlar. [1]  Hem ultrason hem de manyetik rezonans görüntüsü (MRI) patellar tendonun kendisindeki anormallikleri tespit etmek için kullanılabilir. Görüntüleme, klinisyenlere patolojinin ciddiyeti konusunda rehberlik etmek için de kullanılabilir. [14]

Tendondaki radyografik değişiklikler not edilir (patellanın ilgili kutbunun uzaması, patellar tendon matrisi içinde kalsifikasyon ve artan yoğunluk), ancak bu değişiklikler semptomların ilk altı ayında nadirdir. CT ve MRG'de patellar tendonun kalınlaşması ve sinyal yoğunluğunun arttığı odaklar da görülebilir. Genellikle belirtilmemesine rağmen, hastalığın ilk aşamalarında bir kemik taraması kullanılabilir. Bu test, artan kan birikimini ve etkilenen bölgedeki lokal izleyici aktivitesini gösterecektir. [15]


Tedavi / Yönetim

Jumper's knee de kanıta dayalı, tercih edilen bir tedavi yoktur. Tedaviye refrakter yanıt, sağlık uzmanını ve hastaları alternatif tedavileri aramasına sıklıkla maruz bırakan bir durumdur.[16]

Jumper's knee sahip çoğu hasta, hastalığın ilk aşamalarında tıbbi ve rehabilitasyon tedavisi ile yönetilir. [17]  Jumper's knee erken tanınması ve tanısı ilerleyici bir seyir gösterebileceğinden hayati önem taşır. Non Steroid anti-enflamatuar ilaçlar geleneksel olarak kullanılmasına rağmen, daha fazla doktor hastalığın enflamatuar olmadığını fark ettikçe bunlar daha az mantıklı hale geldi. Bu nedenle, NSAID'ler tendinopatide önemli uzun vadeli fayda sağlayamayabilir. [3]

Eksantrik eğitimin, jumper's knee rehabilitasyonunda anahtar bir rol oynadığı ileri sürülmüştür. [18] [19] [1]  Rodriguez-Merchan eksantrik eğitimine göre patellar tendinopatiden muzdarip hastalar için tercih edilen tedavi olarak görünmektedir. [20]  Sporcuların böyle aşırı atlama veya durumu kötüleştirebilecek dize aşırı yüklenme gibi faaliyetlerden kaçınması gerekir. Ağrı azalmaya başladığında, rehabilitasyon terapisi ve spora özel antrenmanın yoğunluğu yavaşça arttırılabilir. [1]  Birçok başlangıç tedavisine refrakter yanıt verildiğinde yeni yöntemler ortaya çıkmıştır. Bunlar kuru iğneleme, sklerozan enjeksiyonlar, trombosit açısından zengin plazma tedavisi, ekstrakorporeal şok dalgası tedavisi ve hipertermi termoterapisini içerir.[16]

Cerrahi genellikle kronik refrakter vakalarda son çare olmaya devam etmektedir. Geleneksel olarak, patellar tendinopatinin cerrahi tedavisi için altın standart, patellanın alt direğinin açık debridmanını ve patella tendonunun debridmanını içeriyordu. Son zamanlarda, diz artroskopisi doku debridmanı ve salımı için popülerlik kazanmıştır. [16]

Rudavsky ve Cook, spora dönme sürecinin yavaş olduğunu bildirmişlerdir. Bu süreç genellikle ağrının şiddeti, disfonksiyon derecesi, uygulanan spor, rehabilitasyon kalitesi, sporcunun performans seviyesi ve içsel ve dışsal faktörlerin varlığına kadar çeşitli faktörlere bağlıdır. [5]  Lezyonun ciddiyetini sınıflandırmak için görüntüleme teknolojisini kullanan önceki bir çalışmada, hafif patolojilerin hastanın spora dönmesi 20 gün sürebileceği, daha ciddi vakaların ise 90 gün sürebileceği belirtilmiştir. [24] Diğer uzmanlar, ciddi işlev bozukluğu olan sporcuların iyileşmesi için 6 ila 12 ay arasında bir yere ihtiyaç duyabileceğini belirtiyor.

Joshua ve diğ. yaygın olarak kullanılan invaziv ve noninvaziv tedavi seçeneklerinin tedavisinin etkinliğini karşılaştırmak için önceki çalışmaların sistemik bir araştırmasını yapmışlardır. Elde edilen sonuç, eksantrik temelli terapi, şok dalgası veya PRP'nin monoterapiler veya iyileşmeyi hızlandırmak için yardımcı terapiler olarak kullanılabileceğiydi. Altı aylık konservatif tedaviden sonra düzelmeyen hastalar için cerrahi veya şok dalgası düşünülebilir. Patellar tendinopati enflamatuar olmadığından kortikosteroid enjeksiyonları kullanılmamalıdır. [26]








Kaynakça

1.Fredberg U, Bolvig L. Jumper's knee. Review of the literature. Scand J Med Sci Sports. 1999 Apr;9(2):66-73.
2.Ferretti A. Epidemiology of jumper's knee. Sports Med. 1986 Jul-Aug;3(4):289-95. 
3.Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the "tendinitis" myth. BMJ. 2002 Mar 16;324(7338):626-7.
4.Tibesku CO, Pässler HH. [Jumper's knee--a review]. Sportverletz Sportschaden. 2005 Jun;19(2):63-71.
5.Rudavsky A, Cook J. Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper's knee). J Physiother. 2014 Sep;60(3):122-9.
6.Lian O, Engebretsen L, Ovrebø RV, Bahr R. Characteristics of the leg extensors in male volleyball players with jumper's knee. Am J Sports Med. 1996 May-Jun;24(3):380-5.
7.Durcan L, Coole A, McCarthy E, Johnston C, Webb MJ, O'Shea FD, Gissane C, Wilson F. The prevalence of patellar tendinopathy in elite academy rugby: a clinical and imaging study. J Sci Med Sport. 2014 Mar;17(2):173-6.
8.Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005 Apr;33(4):561
9.Schwartz A, Watson JN, Hutchinson MR. Patellar Tendinopathy. Sports Health. 2015 Sep-Oct;7(5):415-20.
10.Almekinders LC, Temple JD. Etiology, diagnosis, and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci Sports Exerc. 1998 Aug;30(8):1183-90. 
11.Fornaciari P, Kabelitz M, Fucentese SF. [Jumper's Knee]. Praxis (Bern 1994). 2018 Apr;107(9-10):513-519.
12.Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Nov;45(11):887-98.
13.Owoeye OBA, Wiley JP, Walker REA, Palacios-Derflingher L, Emery CA. Diagnostic Accuracy of a Self-report Measure of Patellar Tendinopathy in Youth Basketball. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Oct;48(10):758-766.
14.Khan KM, Bonar F, Desmond PM, Cook JL, Young DA, Visentini PJ, Fehrmann MW, Kiss ZS, O'Brien PA, Harcourt PR, Dowling RJ, O'Sullivan RM, Crichton KJ, Tress BM, Wark JD. Patellar tendinosis (jumper's knee): findings at histopathologic examination, US, and MR imaging. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Radiology. 1996 Sep;200(3):821-7. 
15.Kahn D, Wilson MA. Bone scintigraphic findings in patellar tendonitis. J. Nucl. Med. 1987 Nov;28(11):1768-70.
16.Christian RA, Rossy WH, Sherman OH. Patellar tendinopathy - recent developments toward treatment. Bull Hosp Jt Dis (2013). 2014;72(3):217-24.
17.Martens M, Wouters P, Burssens A, Mulier JC. Patellar tendinitis: pathology and results of treatment. Acta Orthop Scand. 1982 Jun;53(3):445-50.
18.Van der Worp H, de Poel HJ, Diercks RL, van den Akker-Scheek I, Zwerver J. Jumper's knee or lander's knee? A systematic review of the relation between jump biomechanics and patellar tendinopathy. Int J Sports Med. 2014 Jul;35(8):714-22.
19.Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Apr;21(2):295-316.
20.Rodriguez-Merchan EC. The treatment of patellar tendinopathy. J Orthop Traumatol. 2013 Jun;14(2):77-81.
21.Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper's knee. Orthop. Clin. North Am. 1973 Jul;4(3):665-78.
22.Kaux JF, Forthomme B, Goff CL, Crielaard JM, Croisier JL. Current opinions on tendinopathy. J Sports Sci Med. 2011 Jun 01;10(2):238-53.
23.Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM. Long-term prognosis for jumper's knee in male athletes. A prospective follow-up study. Am J Sports Med. 2002 Sep-Oct;30(5):689-92.
24.Gemignani M, Busoni F, Tonerini M, Scaglione M. The patellar tendinopathy in athletes: a sonographic grading correlated to prognosis and therapy. Emerg Radiol. 2008 Nov;15(6):399-404.
25.Lang G, Pestka JM, Maier D, Izadpanah K, Südkamp N, Ogon P. Arthroscopic patellar release for treatment of chronic symptomatic patellar tendinopathy: long-term outcome and influential factors in an athletic population. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Nov 22;18(1):486.
26.Everhart JS, Cole D, Sojka JH, Higgins JD, Magnussen RA, Schmitt LC, Flanigan DC. Treatment Options for Patellar Tendinopathy: A Systematic Review. Arthroscopy. 2017 Apr;33(4):861-872.
27.Peters JA, Zwerver J, Diercks RL, Elferink-Gemser MT, van den Akker-Scheek I. Preventive interventions for tendinopathy: A systematic review. J Sci Med Sport. 2016 Mar;19(3):205-211.