Oturum Aç

**Fzt.Özgür** · 03-29-2022, 10:07 AM

PULMONER HİPERTANSİYON

Pulmoner hipertansiyon nadir görülen bir hastalıktır. İdiyopatik PHT Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği’nde yaklaşık ½-1 milyon/yılda görülmektedir. Her yaştan ve her ırktan kişiyi etkiler fakat ortalama başlangıç yaşı 37’dir, tedavi edilmezse hastalarda sağ kalp yetersizliğine ve ölüme neden olabilmektedir. Ortalama yaşam süresi 2.8 yıldır. Kadınları erkeklerden 2-3 kat daha fazla etkilemektedir. Bazı etyolojik faktörler olmasına rağmen, çoğunlukla PHT’nin belirli bir nedeni yoktur (McLaughlin,2011). İlk olarak 1951 yılında primer PHT, Dresdale ve arkadaşları tarafından 39 hastada açıklanamayan PHT olarak rapor edilmiştir.

Pulmoner hipertansiyon (PH), arteriyel lümenin daralması ile sonuçlanan pulmoner vaskülatürede kapsamlı yeniden şekillenme ile karakterize ilerleyici bir vaskülopatidir (Casserly 2009). Pulmoner vasküler dirençte, sağ ventrikülün yeniden şekillenmesine ve nihai olarak başarısızlığa neden olan belirgin bir artış vardır ve bu durum çoğu vakada hastanın ölümüyle sonuçlanır (Tuder 2013). PH'nin doğrulayıcı tanısı, hastanın dinlenme ortalama pulmoner arter basıncının 25 mmHg'nin üzerinde olduğu sağ kalp kateterizasyonu ile konur (Hoeper 2013). PH, hem bilinen hem de bilinmeyen nedenlere bağlı çok çeşitli hastalık durumları (40'ın üzerinde) ile ilişkili olarak ortaya çıkabilir. Uluslararası kılavuzlar PH'yi aşağıdaki beş klinik gruba ayırmıştır (Simonneau 2013).

PULMONER HİPERTANSİYONUN PATOFİZYOLOJİSİ

PH küçük pulmoner arterleri etkileyen bir hastalıktır. Vasküler dirençte ilerleyici artışa yol açan vasküler tıkanma ile karakterizedir. Bu durum sağ ventrikül art yükünü artırarak sağ ventrikül yetmezliği ile sonuçlanır. PAH patofizyolojisinde rol alan üç temel faktör; vazokonstriksiyon, trombozis ve vasküler yeniden şekillenmedir.

Vazokonstriksiyon

Vazokonstriksiyon hastalığın erken ve geri dönüşlü evresini yansıtmaktadır. Vazokonstriksiyon temel olarak vazoaktif faktörlerin dengesizliğinden kaynaklanır. Prostasiklinler, endotelin-1 ve nitrik monoksit vazokonstriksiyona yol açan üç ana mediatördür. PAH’lı bireylerde akciğer dokusundaki prostasiklin ve nitrik monoksit sentezi azalmıştır (Lai Y-C,2014). PAH’ta endotelin-1 düzeyi artmıştır ve bu artışın pulmoner basınç artışı ile ilişkili olduğu belirtilmiştir (Jankowich MD,2016).

Trombozis

PAH gelişiminde trombozis ve trombosit disfonksiyonu önemlidir. Endotel hücrelerinde ya da trombositlerde meydana gelen anormallikler tromboza neden olabilir. PAH’lı bazı bireylerde D-dimer ve fibrinopeptid A ve B' nin yüksek plazma konsantrasyonları anormal intravasküler pıhtılaşmanın kanıtıdır.

Vasküler Yeniden Şekillenme

Vasküler yeniden şekillenme hastalığın kronikleşmesi ve ilerlemesinde temel faktör olarak belirtilmiştir. Vasküler düz kas hücrelerinin aşırı proliferasyonu, neointimal bir tabaka oluşumunun sonucu olarak ortaya çıkan pulmoner arteriyel damar duvar kalınlığının artması ve vasküler lümenin tıkanması ile karakterizedir. Düz kas hücrelerinin artışı, intima tabakasının kalınlaşması, endotel proliferasyon, inflamasyonlu arter duvarı fibrinoid nekrozuyla media tabakasında hipertrofi meydana gelir. Bu değişimler en fazla PAH grubunda görülmektedir. Vasküler yeniden şekillenmede ise ana rol, BMPR2’ye bağlanmıştır. BMPR2, endotel ve vasküler düz kas hücrelerinin yüzeyinde bulunur. BMPR2'deki mutasyonlar, hücre sağkalımı ve proliferasyonunun artmasına neden olur ve kalıtsal PAH’ın ortaya çıkış faktörlerinden biri olarak tanımlanmıştır.

PULMONER HİPERTANSİYON SINIFLAMASI:

Uluslararası kılavuzlar PH'yi aşağıdaki beş klinik gruba ayırmıştır (Simonneau 2013 )

Grup 1: Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH)

Grup 2: Sol kalp hastalığına bağlı PH

Grup 3: Akciğer hastalıkları veya hipoksiye veya her ikisine bağlı PH

Grup 4: kronik tromboembolik PH (KTEPH)

Grup 5: Belirsiz çok faktörlü mekanizmalara sahip PH.

PH semptomları spesifik değildir ve esas olarak ilerleyici sağ ventrikül (RV) disfonksiyonu ile ilişkilidir. İlk semptomlar tipik olarak eforla indüklenir. Bunlar nefes darlığı, yorgunluk, halsizlik, anjina ve senkopu içerir. Daha az sıklıkla hastalar kuru öksürük ve egzersize bağlı bulantı ve kusmayı da tanımlayabilir. Dinlenme halindeki semptomlar sadece ileri vakalarda ortaya çıkar. İlerleyen RV yetmezliği ile abdominal distansiyon ve ayak bileği ödemi gelişecektir. PH'nin sunumu, diğer eşzamanlı hastalıkların yanı sıra PH'ye neden olan veya PH ile ilişkili hastalıklar tarafından değiştirilebilir. (Galie 2015)

PULMONER HİPERTANSİYON TANI YÖNTEMLERİ:

PH tanısı, semptomlar, fiziksel muayene ve kapsamlı bir araştırma sonrası hemodinamik değerlerin belirlenmesi, etiyoloji ve fonksiyonel durumun tanımlanmasıyla konur. Yapılan araştırmalarda kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve radyoloji uzmanları multidisipliner bir ekip olarak çalışır.

Elektrokardiyogram: Elektrokardiyogram (EKG) PH için destekleyici bir testtir ancak problemsiz bir EKG PH‘yi dışlamaz.(Barnett CF,2016)Göğüs Radyografisi: İdiyopatik PAHlı bireylerde % 90 ında göğüs grafisi anormaldir ancak normal göğüs grafisi PH‘yi dışlamaz. PAHlı bireylerde bulgular, santral pulmoner arteriyel dilatasyonu ve periferik kan damarlarının kaybını içerir. Daha ileri vakalarda sağ atrium ve ventrikül genişlemesi görülebilir. Akciğer hastalıklarına veya sol kalp hastalığına bağlı PH’nin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Fakat, radyografik anormallik derecesi ile PH şiddeti ilişkili değildir. (Galie N,2016)

Ekokardiyografi: Transtorasik ekokardiyografi, PH'nin kalbe olan etkisini belirlemek ve sürekli dalga doppler ölçümlerinden PAB‘ı belirlemek için kullanılır. Ekokardiyografi ile PH ve sağ kalp aşırı yüklenmesinin ilk belirtileri görülebilir.(Galie N,2016)

Solunum Fonksiyon Testleri ve Arteryel Kan Gazları: Altta yatan havayolu veya akciğer parankim hastalığının tabloya katkısını gösterir. Pulmoner hipertansiyon hastalarında genellikle akciğerde karbon monoksit diffüzyon kapasitesi düşüktür ve akciğer hacimlerinde hafif veya orta derecede azalma vardır. Periferal havayolu obstrüksiyonu da saptanabilir.(Hoeper,2007)

Sağ Kalp Kateterizasyonu ve Vazoreaktivite: Bireylere hemodinamik olarak PAH tanısı koyabilmek için sağ kalp kateterizasyonu yapılması gerekir. Sağ kalp kateterizasyonunda, pulmoner arter basınçları ölçülmektedir. Yüksek doz kalsiyum kanal bloker kullanımına uygun hastaların belirlenmesi için sağ kalp kateterizasyonu esnasında pulmoner vazoreaktivite testi yapılır. Bu testin sadece idiyopatik PAH, kalıtsal PAH ve ilaçlara bağlı PAH olan hastalara uygulanması önerilmektedir.(Galie N,2016)

Bunların dışında tanı sürecinde ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi, kontrastlı bilgisayarlı tomografi, pulmoner anjiyografi, kardiyak manyetik rezonans, kan testleri ve immünoloji, abdominal ultrasonografi ve genetik testlerden faydalanılmaktadır.

DEĞERLENDİRME:

ANAMNEZ: Bireylerin demografik verileri (yaş, cinsiyet, eğitim durumu, meslek,medeni durumu), boy (m), kilo (kg) kaydedildi ve vücut kitle indeksi, Kullanılan ilaçlar, ek hastalıklar, özgeçmiş ve soygeçmiş sorgulanır. PH etyolojileri, DSÖ fonksiyonel sınıfları, solunum fonksiyon testi, sağ kalp kateterizasyon sonuçları alınarak tüm veriler dosyaya kaydedilir.

FONKSİYONEL SINIFLAMA

[Resim: bge9y3y.png]

GÖĞÜS ÇEVRE ÖLÇÜMLERİ: Göğüs hareketliliğini ve solunum tipini belirlemek amacı ile mezura kullanılarak aksillar (4. kosta hizası), epigastrik (xyphoid çıkıntı hizası) ve subkostal (9. kosta hizası) bölgelerden göğüs çevre ölçümleri yapılır.

POSTÜR ANALİZİ: Bireylere, olası postüral bozuklukların belirlenmesi için postür analizi yapılır.

DİSPNE VE YORGUNLUK DEĞERLENDİRMESİ: Nefes darlığı algılaması, Modifiye Medical Research Council (MMRC) nefes darlığı ölçeği ve vizüel analog skalası ile değerlendirilir.

SOLUNUM FONKSİYON TESTİ: Amerikan Solunum Derneği ve Avrupa Solunum Derneği’nin kriterlerine göre zorlu vital kapasite (FVC), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1), birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volümün zorlu vital kapasiteye oranı (FEV1/FVC), tepe akım hızı (PEF), zorlu vital kapasitenin % 25-75 akım hızı (FEF% 25-75) spirometre ile ölçülür.

EGZERSİZ KAPASİTESİ DEĞERLENDİRMESİ: Bireylerin maksimal egzersiz kapasitesi artan hızda mekik yürüme testi , endurans kapasitesi endurans mekik yürüme testi ile ve submaksimal egzersiz kapasitesi altı dakika yürüme testi ile belirlenebilir.

ARTAN HIZDA MEKİK YÜRÜME TESTİ: Yürüme hızının ilerleyici olarak arttırıldığı bireylerin semptom sınırında maksimum performans gösterdiği bir saha testidir. Bireyler 10 metrelik düz bir zeminde her iki taraftan 0.5 metre içe yerleştirilen iki işaret konisinin etrafında yürürken sesli uyaran ile yürüme hızı belirlenir. Nefes darlığı sebebiyle gerekli hızı devam ettiremeyecek noktaya gelene kadar yürümeye devam edilir. Testi sonlandırma kriterleri; hastanın gerekli hızı devam ettirmesini engelleyen nefes darlığının varlığı, maksimal kalp hızına ulaşıp testin tamamlanması ve belirlenen zamanda koniye 0.5 m’den fazla uzakta olup yetişememe olarak belirlenmiştir. Test sonunda yürünen mesafe tamamlanan seviye ve mekik sayılarının kaydedilmesi ile metre cinsinden kaydedilir.

ALTI DAKİKA YÜRÜME TESTİ: Bireylerden 35 metre uzunluğunda düz koridorda 6 dakika süresince normal yürüme tempolarından mümkün olan kadar hızlı yürümeleri istendir. Test sırasında çok fazla nefes darlığı olursa, dinlenebilecekleri ve dinlenme süresinin teste dahil olduğu açıklanmalıdır. Teste başlamadan önce, oksijen saturasyon değeri, nabız, kan basıncı, dispne ve bacak yorgunluğu skorları Modifiye Borg skalasına göre not edilmelidir. Test sonunda, öncesinde yapılan değerlendirmeler tekrar edilip, 6 dakika yürüme mesafesi ile kaydedilmelidir.

YAŞAM KALİTESİ DEĞERLENDİRME: Genel yaşam kalitesi ölçümlerinden SF-36 ve Nottingham Sağlık Profili en çok kullanılan ölçekler olarak öne çıkmaktadır (Chua, R ,2006). Pulmoner hipertansiyona spesifik Cambridge Pulmoner Hipertansiyon Outcome Review Ölçeği geliştirilmiştir (McKenna, S.P ,2006). Duruma göre Minnesota Kalp yetersizliği Anketi ve St George Solunum Anketi de kullanılabilmektedir.

SOLUNUM KAS KUVVETİ DEĞERLENDİRME: Pulmoner hipertansiyonda solunum kas zayıflığının varlığını gösteren çalışmalar vardır. Buna rağmen solunum kas zayıflığının altında yatan patofizyolojik mekanizmalar iyi araştırılmamıştır. Araştırmacılar, sistemik oksijen taşıma kapasitesinin azalmasına bağlı olarak kullanmamaya bağlı kas atrofisi, çabuk yorulan tip II kas liflerinin artışı, oksidatif enzimler ve mitokondrinin azalması, anormal intrasellüler kalsiyum profili ve fosfokreatinde azalmasını içeren sonuçların neden olabileceğini savunmuşlardır.

İSKELET KAS KUVVETİ DEĞERLENDİRME: Solunum kasların zayıflığının yanı sıra PHT olan hastalarda iskelet kas disfonksiyonu da gösterilmiştir (Bauer,2007). Araştırmacılar hem solunum hem de iskelet kas zayıflığının görülmesinin sol kalp yetersizliği hastalarında görüldüğü gibi genel sistemik kas zayıflığını belirtebileceğini düşünmektedirler. (Clark,1996)

[Resim: gcl6c6q.PNG]

TEDAVİ:

HASTA EĞİTİMİ:

Bireye hastalığı ve bu hastalığı nedeniyle karşılaştığı stres ve panik durumlarını kontrol etmek için gevşeme teknikleri gibi teknikler öğretilmeli. Bireylerin günlük yaşam aktiviteleri düzenlenmeli, ilaç kullanımı ve oksijen kullanımıyla ilgili bilgilendirmeler yapılmalıdır.

AEROBİK VE KUVVETLENDİRME EĞİTİMLERİ VE ETKİLERİ:

Pulmoner hipertansiyon rehabilitasyonu ile ilgili olarak yapılan çalışmalarda en çok aerobik egzersiz eğitimine yer verilmiştir. Aerobik ve kuvvetlendirme egzersizleriyle bireylerin aerobik kapasiteleri ve kas kuvvetlerini arttırmak amaçlanır. Egzersiz eğitimlerinin süresi 6-15 hafta arasında olup frekansı haftanın 2-7 günü arasında değişmektedir (Grünig E ,2018). Aerobik egzersiz eğitimi bireylerin uygunluğuna göre düşük-orta zorluk (Maksimal kalp hızının %60-80’i) derecesinde 20-45 dk treadmill, bisiklet ergometresi ve eliptik bisiklet ile uygulanmaktadır.

PH’li bireylerde sağlıklı kişilere göre periferik kas kuvvetinin daha düşük olmaktadır. Kuvvetlendirme eğitimi serbest ağırlıklarla ve makinelerle, aerobik egzersiz eğitimiyle kombine olarak yapılabilmektedir. Kuvvetlendirme eğitiminin şiddeti bir maksimal tekrarın % 50-75’i, endurans kuvvetlendirme için bir maksimal tekrarın % 30-40’ı şeklindedir. Alt ve üst ekstremite büyük/küçük kas gruplarına ortalama 30-60 dk olacak şekilde eğitimler uygulanmaktadır (Grünig E ,2018). Yapılan çalışmalarda PH’li bireylerin de kuadriseps kas kuvvetlerinin sağlıklı bireylerden alınan göre daha düşük olduğu görülmüştür. Bu nedenle kuvvetlendirme egzersizlerine eklenmesi gereken önemli bir kas grubunu oluşturur.

Yapılan bir çalışmada PH’li bireylere aerobik ve kuvvetlendirme egzersizleri ile hasta eğitimini içeren egzersiz eğitimi, üç hafta hastane içi ve daha sonra 12 haftalık ev programı şeklinde uygulanmıştır. Üç haftalık hastane içi rehabilitasyon programı 7 gün/hf aerobik egzersiz, 5 gün/hf düşük ağırlıklı dumbell ile kuvvetlendirme eğitimi, 5 gün/hf 60 dk yürüyüş, 5 gün/hf esneme, solunum egzersizleri, solunum kas kuvveti ve hasta eğitimini içermektedir. 12 haftalık ev programında 5 gün/hf 15- 30 dk bisiklet ergometresi ve hastane içinde yapılan egzersizler yapılmıştır. 15 haftanın sonunda katılımcıların 6DYM’sinde belirgin artış, DSÖ fonksiyonel sınıf, zirve V’O2 ve yaşam kalitesinde iyileşme görülmüştür. ( Mereles D,2006)

Yapılan bir diğer çalışma ise İdiyopatik PAH’lı bireylere uygulanan 12 haftalık quadriceps kuvvetlendirme ve quadriceps endurans eğitimi ile bisiklet eğitiminin 6DYM ve zirve egzersiz kapasitesini değiştirmediğini ancak bireylerin anaerobik eşik düzeyi, egzersiz endurans süresi (%89), quadriceps kas kuvveti (%13) ve quadriceps enduransında (%34) artış olduğunu göstermiştir. Quadriceps kapiller yoğunluk ve aerobik enzim aktivitesinde de anlamlı iyileşme meydana geldiği bulunmuştur. (de Man FS,2009)

SOLUNUM KAS EĞİTİMİ VE SOLUNUM EGZERSİZLERİ :

PH’li bireylerde maksimal inspiratuar ve ekspiratuar kas kuvveti sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında daha düşük bulunmuştur. Solunum kas eğitimi PH’li bireylerde tek başına ya da egzersiz eğitimi ile birlikte uygulanabilir. Solunum kas eğitiminin şiddeti maksimal inspiratuar basıncın %30-40’ı ile 5-7 gün, 10-30 dk boyunca sürdürülmektedir (Grünig E ,2018/Saglam M,2015). Solunum egzersizleri egzersiz eğitimine ek olarak haftada 5-7 gün, ortalama 30 dk yapılmalıdır. Solunum egzersizleri büzük dudak solunumu, vücut farkındalığı ve yogayı içerebilir.

Büzük Dudak Solunumu: Bu egzersiz aldığınız nefes sayısını azaltır ve solunum yollarınızın daha uzun süre açık kalmasını sağlar. Fiziksel olarak daha aktif olabilmeniz için ciğerlerinize daha fazla hava girip çıkabilir. Bu egzersizi uygulamak için dominant elinizi göğsünüze diğer elinizi ise karnınızın üzerine yerleştirin , burnunuzdan nefes alın ve dudaklarınızı büzerek en az iki kat daha uzun süre ağzınızdan nefes verin.
Diyaframtik Solunum : Düz bir zemine veya yatakta sırt üstü yatın, dizleriniz bükülü ve başınız desteklenir. Bacaklarınızı desteklemek için dizlerinizin altına bir yastık kullanabilirsiniz. Bir elinizi göğsünüzün üst kısmına, diğerini göğüs kafenizin hemen altına yerleştirin. Karnınız elinize karşı hareket edecek şekilde burnunuzdan yavaşça nefes alın. Bu egzersizde göğsünüzdeki el mümkün olduğunca hareketsiz kalmalıdır.
Segmental Solunum: Lokal egzersiz olarak da adlandırılmaktadırlar. Duyusal feedback yardımyla inspire edilen hava belli bir yere yönlendirilebilir. Apikal ekspansiyon egzersizi, Unilateral segmental ekspansiyon egzersizi, Bilateral segmental ekspansiyon egzersizi, Posterior basal ekspansiyon egzersizi bu gruba dahildir. Bu egzersizlerle kontrolsüz solunumun yarattığı panik azaltılır, göğüs mobilitesini arttırılır, plevral komplikasyonlar önlenebilir.

Egzersiz eğitiminin PH’li bireyler tarafından iyi tolere edilebildiği, egzersizler esnasında semptomlarda kötüleşme, kalp yetmezliği ya da ölüm olayı meydana gelmediği (Pandey A,2015) ancak yapılan çalışmaların %5’inden azında egzersiz esnasında senkop, baş dönmesi, yorgunluk, desaturasyon, hipotansiyon ve aritmi geliştiği belirtilmiştir (Grünig E,2018). PH’li kişilere uygulanan gözetimli egzersiz eğitimlerinin faydalı olduğu ve güvenle uygulanabileceği önerilmiştir. Gözetimli olmayan ev egzersiz eğitimine asıl rehabilitasyon programı tamamlandıktan sonra kazanımları korumak ya da arttırmak amacıyla yer verilebileceği belirtilmiştir. PH’li bireylere uygulanacak standart rehabilitasyon programı net olarak açıklanmamıştır. Ancak kronik pulmoner hastalıklarda uygulanan rehabilitasyon programlarının PH’li bireylerde güvenle uygulanabildiği gösterilmiştir (Babu AS,2019)

.

KAYNAKÇALAR:

 McLaughlin, V.V., Davis, M.,Cornwell, W. (2011) Pulmonary arterial hypertension. Curr Probl Cardiol, 36 (12), 461-517.
 Casserly B, Klinger JR. Brain natriuretic peptide in pulmonary arterial hypertension: biomarker and potential therapeutic agent. Drug Des Devel Ther. 2009 Dec 29;3:269-87.
 Tuder RM, Stacher E, Robinson J, Kumar R, Graham BB. Pathology of pulmonary hypertension. Clin Chest Med. 2013 Dec;34(4):639-50.
 Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, Langleben D, Manes A, Satoh T, Torres F, Wilkins MR, Badesch DB. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24; 62(25 Suppl) : D42-50.
 Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, Celermajer D, Denton C, Ghofrani A, Gomez Sanchez MA, Krishna Kumar R, Landzberg M, Machado RF, Olschewski H, Robbins IM, Souza R. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24; 62(25 Suppl) : D34-41.
 Galie, N., Humbert M., Vachiery J. L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A., Simonneau G., Peacock A., Vonk Noordegraaf A., Beghetti M., Ghofrani A., Gomez Sanchez M. A., Hansmann G., Klepetko W., Lancellotti P., Matucci M., McDonagh T., Pierard L. A., Trindade P. T., Zompatori M. and Hoeper M. (2015). "2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)." Eur Respir J 46(4): 903-975.
 Chua, R., Keogh, A.M., Byth, K.,O'Loughlin, A. (2006) Comparison and validation of three measures of quality of life in patients with pulmonary hypertension. Intern Med J, 36 (11), 705-710.
 McKenna, S.P., Doughty, N., Meads, D.M., Doward, L.C.,Pepke-Zaba, J. (2006) The Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review (CAMPHOR): a measure of health-related quality of life and quality of life for patients with pulmonary hypertension. Qual Life Res, 15 (1), 103-115.
 Bauer, R., Dehnert, C., Schoene, P., Filusch, A., Bartsch, P., Borst, M.M. ve diğerleri. (2007) Skeletal muscle dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Respir Med, 101 (11), 2366-2369.
 Clark, A.L., Poole-Wilson, P.A.,Coats, A.J. (1996) Exercise limitation in chronic heart failure: central role of the periphery. J Am Coll Cardiol, 28 (5), 1092-1102.
 Grünig E, Benjamin N, Krüger U, Kaemmerer H, Harutyunova S, Olsson KM, Ulrich S, Gerhardt F, Neurohr C, Sablotzki A, Halank M, Marra AM, Kabitz HJ, Thimm G, Fliegel KG, Klose H. General measures and supportive therapy for pulmonary arterial hypertension: Updated recommendations from the Cologne Consensus Conference 2018. Int J Cardiol. 2018 Dec 1;272S:30-36.
 Saglam M, Arikan H, Vardar-Yagli N, Calik-Kutukcu E, Inal-Ince D, Savci S, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary arterial hypertension. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2015;35(3):198–206.
 Huber LC, Vrugt B, Arrigo M. Pulmonary hypertension: Classification and pathobiology. Cardiovasc Med. 2014;17(11):312–9.
 Lai Y-C, Potoka KC, Champion HC, Mora AL, Gladwin MT. Pulmonary Arterial Hypertension: The Clinical Syndrome. Circ Res. 2014;115(1):115–30.
 Jankowich MD, Wu WC, Choudhary G. Association of elevated plasma endothelin-1 levels with pulmonary hypertension, mortality, and heart failure in African American Individuals: The jackson heart study. JAMA Cardiol. 2016;1(4):461–9.
 Mereles D, Ehlken N, Kreuscher S, Ghofrani S, Hoeper MM, Halank M, et al. Exercise and respiratory training improve exercise capacity and quality of life in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Circulation. 2006;114(14):1482–9.
 de Man FS, Handoko ML, Groepenhoff H, Abbink J, Grotjohan HP, Boonstra A, et al. Effects of exercise training in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Eur Respir J. 2009;34(3):669–75.
 Pandey A, Garg S, Khunger M, Garg S, Kumbhani DJ, Chin KM, et al. Efficacy and safety of exercise training in chronic pulmonary hypertension. Circ Hear Fail. 2015;8(6):1032–43.
 Grünig E, Eichstaedt C, Barberà J, Benjamin N, Blanco I, Bossone E, et al. ERS statement on exercise training and rehabilitation in patients with severe chronic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2018;53(2).
 Babu AS, Holland AE, Morris NR. Exercise-Based Rehabilitation to Improve Exercise Capacity and Quality of Life in Pulmonary Arterial Hypertension. Phys Ther. 2019

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla