REFLEKS ARKI-SPİNAL REFLEKS-PATOLOJİK REFLEKS-REFLEKS MUAYENE

Spinal Refleksler
   Refleks,herhangi bir uyarana karşı oluşan istek dışı reaksiyon olup,organizmanın bir uyarana karşı oluşturduğu en hızlı motor yanıttır.Beyin korteksine ulaşan duyular isteğe bağlı ve planlı hareketlerin yapılmasını sağlarken medulla spinaliste değerlendirirlen duyular ise refleks cevapların oluşmasına yol açar.Kas,eklem veya deriden gelen uyarılar üst merkezlere taşınmadan medulla spinaliste değerlendirilir ve bunun sonucunda oluşturulan motor cevaplara ise SPİNAL REFLEX denir. 



Refleks Arkı
   Spinal sinirlerin duysal ve motor fonksiyonları basit bir reflex incelemesiyle anlaşılır.Bir reflex arkı 5 kısımdan oluşmaktadır: 
    1.Reseptör=Duyu Organı 
    2.Afferent Nöron= Duysal Nöron 
    3.Santral Entegrasyon Merkezi=Sempatik Gangliyondaki bir veya daha çok sinaps 
    4.Efferent Nöron=Motor Nöron 
    5.Efektör Organ 
   Afferent duysal sinirler,reseptörden aldıkları uyaranı medulla spinalis arka köklerinden girerek medulla spinalise taşır.Efferent motor sinirler ise,medulla spinalisin ön boynuzundan çıkar.Bu duruma göre;medulla spinalisin arka kökleri duyusal,ön kökleri motor lifler içermektedir.Buna; BELL MAGENDİE YASASI denir. 
   Reflex oluşumunda bir uyarana bağlı olarak,duyu organı veya reseptörde bir reseptör potansiyeli meydana gelir.Uyaran,eşik veya eşik üstü şiddete ulaştığında bu reseptör potansiyeli,afferent duyu lifine iletilebilir bir aksiyon potansiyeline/AP dönüşür.MSS’ye giren duyu lifi,merkezde bir efferent motor nöron ile monosinaptik veya polisinaptik bağlantı yapar.Eğer motor sinirde bir AP oluşursa,o sinirin innerve ettiği iskelet,kalp,düz kas gibi effektör organ uyarılır.İletielbilen AP’lerin oluşmasında SSS içinde,sinaptik bağlantılara etki eden fasilitasyon,sumasyon,inhibisyon ve oklüzyonların rolü vardır. 

Monosinaptik ve Polisinaptik Refleksler
   Yukarıda da bahsedildiği gibi reseptörlerin uyarılması duysal nöronda AP potansiyeline neden olur ve oluşan uyarı medulla spinalise iletilir.Duysal nöron medulla spinaliste bir somatik motor nöron veya somatik motor nöronla sinaps yapan aranöronda sonlanır.Somatik motor nöron da uyarıyı medulla spinalisten kasa iletir ve onun kasılmasına yol açar. 

   En basit reflex arkı duysal ve motor nöron arasında bir sinaps kapsar ve böyle reflekslere MONOSİNAPTİK REFLEKSLER  denir.Monosinaptik reflekslerde duysal nöron doğrudan medulla spinaliste motor nöron ile sinaps yapar.Örneğin; 

    a.)Gerilme refleksi: 


*Monosinaptik reflekslere en iyi örnektir. 
*Sinir innnervasyonu tam olan iskelet kası uzatılırsa/gerilirse,iskelet kası boyunda meydana gelen uzamaya/gerilmeye karşı  kasılır.Buna gerilme refleksi ya da streching refleks denir. 
*Kaslar dışardan gerilerek ya da kendiliğinde gevşeyip uzadığında,kas lifleri arasında reseptörler uyarılır.Bu bilgiyi ise afferent duyu sinirleri aracılığıyla medulla spinalise taşınır.Duyu sinirleri medulla spinalis arka köklerinden girdikten sonra’ monosinaptik’ bir bağlantıyla ön boynuzda bulunan alfa motor nöronları uyarır.Alfa motor nöronlar da bağlı oldukları kas liflerini uyararak aynı kas liflerinin kasılmasını sağlar.Mekanizma kısaca şablonu şöyledir; 
    1)Refleks meydana getiren uyaran=Kasın uzaltılması/gerilmesi 
    2)Duyu organı=Kas iğciği 
    3)Cevap =Kasın kasılması 
 Burada bahsedilen uzama,nöroloji polikliniklerinde yapılan refleks muayenelerinde olduğu gibi dışarıdan hızlı-dinamik şekide ise;buna karşılık olarak dinamik-hızlı bir kasılma yani tendon refleksi ortaya çıkar.Bu da bir gerilme refleksi olup vücudun tek monosinaptik ve en hızlı refleksidir(ki tek bir sinaptik gecikme söz konusudur bunu süresi:0.5ms).Reaksiyon zamanı ise:19-24 ms’dir. 

   Duysal ve motor nöron arasında bir veya birden fazla aranöron içeren reflex arkları ise POLİSİNAPTİK REFLEKSLER olarak adlandırılır.Polisinaptik reflex arkında sinaps sayısı iki ile birkaç yüz aradında değişmektedir.


    a.)Golgi Tendon Refleksi /Ters Gerilme Refleksi: 



*Autogenic İnhibition/Lengthening Reaction da denilen Golgi Tendon Refleksi,kasın aşırı kasılmasına bağlı olarak tendonların gerilmesi halinde,tendondan çıkan uyarılarla kasın gevşetilmesini sağlayan koruyucu bir reflekstir.Kasın iki ucundan gerilmesi halinde tendonların kopma noktasına gelmesinde bu refleks devreye girip kası daha çok gevşetir. 
*Golgi tendon refleksinin reseptörü=Golgi tendon organıdır ve kas ile tendonun birleşme yerinde,onlara seri bağlanmış olarak bulunur.Kas iğciği ile arasındaki temel fark;golgi tendon organı,kasın geriminde değişiklikleri algılarken kas iğciğinin kasın kasın uzunluğundaki değişiklikleri algılamasıdır.Böylece tendonların kopmasını önleyen koruyucu bir refleks olarak bilinmektedir. 
*Kuvvetli gerilme sonunda Golgi tendon organından çıkan uyarılar hızlı ileten  grup 1b lifleriyle medulla spinalisin arka köklerinden girerler.Ön boynuza geldiğinde,ilgili kasın gevşemesi için bir inhibitör ara nöron ile sinaps yaparlar.Aranörondan salgılanan inhibitör transmiter glisindir.Bu sayede aşırı kasılan kasın a motor nöronunu inhibe eder ve kas gevşer.Sonuç olarak aşırı kasılmış kas gevşerken;antagonist kasta kasılma görülür.Golgi tendon organı grup 1b lifleri ile medulla spinalise iletilen uyarıların aynı kasta gevşemeye sebep olması Ters Gerilme Refleksi olarak adlandırılır. 

    b.)Fleksör Refleks(Geri Çekme Refleksi) ve Çapraz Extansör Refleks: 


*Polisinaptik reflekse en iyi verilebilecek örneklerdir.Bir extremiteye uygulanan ısı ve ağrı gibi zararlı uyaranlar fleksör grup kasların kasılmasına yol açar böylece extremite ağrılı uyarandan geri çeklir.Eğer ağrılı uyaran hafifse uyarılan vücut bölümüne yakın fleksör kas grubunda kasılma oluşur.Ancak uyaran şiddeti yüksekse pek çok fleksör grup kas devreye girer ve extremite ağrılı uyarandan uzaklaştırırlır. Polisinaptik refleks yolları aracılığıyla düzenlenen ve korumaya yönelik bu hareketlere Fleksör Refleks denir. 
*Ağrılı uyaranın şiddeti fazlaysa affrentler medulla spinalise girdikten sonra uyaranı alt ve üst segmentlere iletir aynı zamanda medulla spinalisin karşı tarafına da iletirler.Yani uyaranın oluştuğu taraf/ipsilateral extremite geri çekilir;karşı taraf/kontralateral extremite extansiyon yaparak vücudu dengelemeye çalışır.Buna ise Çapraz Extansör Refleks denir. 

Medulla Spinalis Lezyonlarında Refleks Patolojileri ve Patolojik Refleksler
   Refleks arkının herhangi bir bölümü bozulduğunda,ilgili sinir hastalandığında poliyomiyelit gibi medulla spinalisin ön boynuzunu ilgilendirilen hastalıklarda refleks alınmazken;muskuler distrofi  gibi hastalıklarda ise refleksler azalabilir.Üst motor nöron/1.motor nöron/piramidal yol hastalıklarında ise suprasegmanter kontrol ortadan kalktığı için refleksler artar.Örnek kas gerildiğinde art arda olan klonuslar(en sık aşil ve patella). 

Spinal Şok Nedir? 
   Medulla spinalis travma ya da kesilerinden sonra  akut dönemde flask bir parapleji görülür ve refleksler alınmaz ya da azalmış durumdadır.Flask durum;primidal yolun daha üzeri lezyonlarında ya da serebrovasküler olayın başlangıcında görülür ve kas tonusu azalmış refleksler alınamazken zaman geçtikçe söz konusu hipotoni yerini spastisiteye bırakır,tendon refleksleri şiddetini arttırır. 
   Şok döneminde lezyon seviyesi altında tüm istemi ya da refleks hareketler,duyular kaybedilir.Otonomik refleksler çalışmaz sonucunda mesane ve barsak kontrolü ortadan kalkar.Akut dönemden sonra ise refleksler şiddetlenerek tekrar ortaya çıkar.Bahsedilen durum Spinal Şok olarak adlandırılır.Medulla spinalis lezyonunun seviyesine göre aynı taraf extremitelerde Parapleji,Quadripleji,Tetrapleji ya da Monopleji denilen tablolar seyreder. 
   Spinal Şok sonlanırken ilk ortaya çıkan refleks hareketi fleksör toplanma hareketidir.Kesi altında ağrılı uyaran verildiğinde örneğin bacağın karna çekilerek uyarandan uzaklaştırılması gibi durumlar söz konusu olur.Bu yüzden Savunma Refleksi de denilmektedir.Lezyon ya da travma sonrası üzerinden zaman geçtikçe tendon refleksleri geri döner ve zamanla canlanır.Bu süreçte spastisite de giderek yerleşmiştir. 

Mass Refleksi Nedir?
   Medulla spinalis lezyonlarında,lezyon seviyesi ve altında istemi hareketler ortadan kalkar,refleksler şiddetlenir ve küçük uyaranlara karşı bile şiddetli refleksler meydana gelir.Örneğin bacağa ağrılı uyaran verilen hastada şiddetli geri çekme refleksi ile beraber;terleme,defekasyon ve ürinasyon refleksleri de tetiklenebilir.Bu bir uyaran karşısında oluşan birden fazla refleks cevaba ya da kombine refleks cevaba Mass-Kitle Refleksi denir. 

Patolojik Refleksler ve Muayene

1.)Babinski Refleks 


   Bebeklerde ve küçük çocuklarda yaklaşık 6 ay ila 2 yaşına kadar doğal olarak meydana gelen bu ayak refleksi, beyin felci,beyin hasarı veya beyin tümörleri,omurilik tümörü veya yaralanması,multipl skleroz (MS),menenjit ya da üst motor nöron lezyonu olan 2 yaş ve üstü yetişkinlerde anormal bir bulgudur. 

   Muayene:Ayak altı topuktan başlayarak ayak baş parmağına kadar ayak tabanının lateralinden yukarı doğru künt bir cisim ileçizilir.(anahtar,vs.ancak hastayı rahatsız etemeyecek ve canını yakmayacak bir materyal kullanılmalıdır.) 
   Normal Cevap: ayak parmaklarının plantar flexıonu 
   Anormal Cevap 1:Ayak başparmak dorsiflexıonu 
   Anormal Cevap 2:Ayak başparmak dorsiflexiona ek olarak;diğer parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaşır.Buna Evantay/Yelpaze Delili denir. 
   Anormal Cevap 3:Muayene sonucunda parmaklarda hiç hareket olmayabilir.Bu durum Lakayt/Cevapsız olarak adlandırılır.(Bazen PSS hastalıklarında da görülür.) 

2.)Hoffman Refleksi



   Parmakların veya başparmakların belirli tetikleyicilere yanıt olarak istemsizce esnediğini belirlemek için kullanılan bu reflex kendi başına güvenilir bir teşhis aracı olduğunu düşünülmez, çünkü teste cevabınız diğer faktörlerden etkilenebilir. 

   Muayene:Hasta  elini uzatır ve parmaklarını  gevşetmesi istenir.Ardından fizyoterapist,hasta elinin orta parmağını metacarpofalangeal ekleminden extansiona getirir.Diğer elinin baş ve işaret parmaklarıyla bu parmağı tutar ve ani bir flexion yaptırır. 
   Cevap:Başparmak flexıonla beraber adduksiyon;diğer parmakların distal falankslarında  flexion gözlenir. 

3.)Mendel Bechterew Refleksi



   Piramidal yol lezyonlarına sahip olan hastalarda klinik belirtidir. 
   Muayene:Ayak dorsumuna refleks çekici ile vurulur. 
   Normal Cevap:2-5.ayak parmaklarının extansion meydana gelir. 
   Anormal Cevap:2-5. Ayak parmaklarında plantar flexion meydana gelir. 

4.)Rossolimo Refleksi



   Mendel Bechterew de olduğu gibi varlığı piramidal yol lezyonlarına işaret eden bu refleks patolojik refleksler kategorisinde yer almaktadır. 
   Muayene:Ayak tabanına metatarsofalangeal bölgeye refleks çekici ile vururlur. 
   Anormal Cevap:Hastada ayak parmaklarında flexion hareketi meydana gelir.(Test pozitif) 

5.)Aşil Klonus



   Genellikle üst motor nöron hasarı ile birlikte bir dizi farklı nörolojik hastalığın semptomu olan bir kasta ani gerilme nedeniyle ritmik olarak tekrarlanan hareketler tümüdür. Clonus, üst motor nöron hasarını daha düşük motor nöron hasarından ayırt etmenin yollarından biri olarak nörolojik muayaenelerde kullanılmaktadır. 

   Muayene:Fizyoterapist elini popliteaya koyarak bacağı dizden hafif olacak şekide flexiona getirilirken diğer eliyle ise ayak tabanını tutar ardından ayak bileği ani ve kuvvetli bir manevrayla dorsiflexiona getirilip o pozisyonda tutulur. 
   Cevap:Ayak bileği kendiliğinden ardarda olan flexion ve extansion hareketlerini sürdürür. 

6.)Patella Klonusu



   Klonuslar,yukarıda da değinildiği gibi  kas ve tendonun ani pasif gerilmesiyle uyarılan ritmik, sürekli istemsiz kas kasılmalardır. Sürdürülmemiş klonus ,≤5 vuruş, fizyolojik olabilirken;sürekli klonus,> 5 vuruş, anormal olarak kabul edilmektedir. 

   Muayene:Yatak üstünde uzatılmış bacağı,fizyoterapist eliyle patellayı baş ve işaret parmağıyla kavrar ardından aşağıya doğru ani ve kuvvetli bir biçimde itilip o halde tutulur. 
   Cevap:Patella art arda olacak şekilde yukarı ve aşağı hareket eder. 

7.)Mass/Kitle Refleksi 
   Yukarı bölümlerde de bahsedilği gibimedulla spinalis tam kesilerinde görülen,omurilik lezyonu ve altı seviyelerinde uyarılma sonucunda alt tarafın fleksionu ile beraber mesane ve rektum boşalmasıyla kombine bir reflekstir. 

8.)İlkel Refleksler
   Bebeklik çağında normal kabul edilen ve sonrasında kaybolan bu refleksler yetişkin bireylerde yaygın beyin hastalıkları,frontal lob lezyonları gibi hastalıklarda ortaya çıkar. 
   a.)Yakalama Refleksi >bkz. https://www.fizyoplatforum.com/konu-buyu...onemi.html 
   b.)Emme Refleksi> bkz. https://www.fizyoplatforum.com/konu-buyu...onemi.html

 

KAYNAKÇA
1.)Halis Köylü,Sağlık Bilimleri İçin Temel Fizyoloji,Baskı(İstanbul:İstanbul Tıp Kitabevleri,2017)
2.)Laima Pınar,Sinir ve Kas Fizyolojisi Temel Bilgileri,Baskı(Ankara:Akademisyen Kitabevi,2016,4.baskı