SPASTİSİTE NEDİR? 

Spastisite terimi, belirli kasların aşırı aktif hale gelerek, adale katılığına, sertliğine ya da spazmlarına neden olduğunu ifade eder. Yaralanma, serebral palsi, inme ya da mültipl skleroz gibi durumların beyinde ya da omurilikte yol açmış olabileceği hasardan ileri gelir. Spastisite vücudun çoğunu (yaygın spastisite) ya da bir ayak bileği, bir el ve bilek gibi sadece küçük bir bölgeyi (fokal spastisite) etkileyebilir. Kasların katı ve gergin bir durumda olması yürüme, hareket etme ve konuşma gibi günlük aktivilerin önemli ölçüde kısıtlanmasına neden olur. Spastisitenin etkileri, hafif sertlikten ağrılı, kontrol edilemeyen spazmlara kadar uzanır. Vücudun hangi bölgesinin etkilendiği ve bu bedensel etkilerin şiddeti, hasar görmüş olan beyin ya da omurilik bölgesine ve hasarın derecesine bağlıdır.


Spastisiteye Yol Açan Nedir? 

Adaleler, gevşemiş durumla kalmaları (fleksiyona geçmemeleri) gerekirken kasılmalarına (kısalmalarına ya da fleksiyona geçmelerine) neden olan yanlış sinir sinyalleri aldıkları zaman spastisite meydana gelir. Sinyallerin doğru kontrol edilememesi, beyindeki ya da omurilikteki bir hasardan kaynaklanır.


Spastisitenin Günlük Yaşama Etkisi

Aslında kas tonusu az da olsa istirahatte bile sürekli olarak kaslarımızda bulunan bir gerginlik durumu olup normal düzeyde olduğunda normal duruşumuzu sağlamakta görevlidir. Spastisite durumunda ise kas tonusu anormal olarak artar. Bu durum pasif harekete karşı artmış dirence yol açar.
Günlük yaşamda spastisite hareket etmede güçlük, hijyen, bakım ve yaşam kalitesinde azalmanın yanısıra ağrı, eklemlerde katılık, bası yaraları gibi fiziksel semptomlara da yol açabilirler. Sonuç olarak da hastaların giyinmek, yemek yemek gibi basit günlük aktiviteleri bile yerine getirmelerine engel olarak birilerine bağımlı olarak yaşamalarına sebep olmaktadır. Ayrıca bu durum enfeksiyonlar veya anksiyete, depresyon ve özgüven azalması gibi psikolojik problemleri de tetikleyebilir.
Çalışmalar da göstermiştir ki spastisite inme geçirmiş kişilerin hayatlarında en önemli etkiye sebep olan durumlardan biridir.


Kimlerde Görülür? 

Spastisite, beyin veya omurilikteki hasar nedeniyle kasların kasılmasını engelleyen yolların etkilenmesi nedeni ile oluşur. Spastisiteyi beyin ve omurilik kaynaklı spastisite diye ikiye ayırabiliriz
Spastisitenin en sık görüldüğü hastalıklar;
• İnme
• Omurilik hastalıkları
• Serebral palsi
• Travmatik beyin hasarı
• Multiple skleroz


Spastisiteyi Tetikleyen Unsurlar 

Spastisite yalnızca tetikleyici unsurlar sonucunda ortaya çıkabilir. Ani ve hızlı hareketlerin yanı sıra duygusal uyarım söz konusu olduğunda ortaya çıkabilir. Bu tip spastisite de bu uyaranların en aza indirilmesi ve bu konuda özenli davranılması önerilmektedir.
Aşağıda sıraladığımız unsurlar spastisiteyi tetikleyen ve şiddetini arttıran faktörlerdir. Bu nedenle spastisite hastalarının ve yakınlarının bu durumlara özen göstermeleri özellikle önerilmektedir.

İdrar yolu enfeksiyonu
Vücudun herhangi bir bölümünde meydana gelen enfeksiyon
Tırnak batması
Kabızlık
Bası yaraları
Adet kanaması
Hemoroid
Anal fissür
Diş eti problemleri
Safra kesesi problemleri
Kırık-çıkık
Damar tıkanıklığı
Aşırı soğuk veya aşırı sıcak


SPASTİSİTE BELİRTİLERİ 

Spastisitenin belirtileri hasarın etkilediği alana göre değişkenlik gösterir. Spastisite tüm vücutta görülebileceği gibi yalnızca el, kol veya bacaklarda görülebilir. Bu nedenle spastisitenin görüldüğü alan belirtilerin değişkenlik göstermesinde etkili bir rol oynar.

Anormal şekilde bükülmüş uzuvlar
Kol ve bacaklarda çapraz duruş
Sürekli tekrarlayan hareketler
Postür bozuklukları ve anormal postür
Konuşma problemleri
Eklem katılığı
Kas spazmları
Ağrılı kas spazmları
Sakatlayıcı kas spazmları


SPASTİSİTENİN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ

Spastisitenin ölçümü oldukça güçtür ve genelde büyük oranda gözleme dayalı ölçümlerdir. Spastik hipertoniyi değerlemdirmeye yönelik yaklaşımlar klinik skalar gibi subjektif ölçümler ve elektromiyoprafik biyomekaniksel analiz, yürüyüş analizi elektrofizyolojik refleks çalışmaları gibi daha objektif ölçümler üzerine yoğunlaşmıştır.Spastisitenin nicel olarak değerlendirilmesi bir takım karmaşık durumlardan etkilenir. Bunlar;

• Eğitim etkisine bağlı olarak performansta değişim
• Emosyonel durum
• Sistemik faftörler
• Farklı günlerde denekler uygulanan teste ince farklılıklar


Spastisitenin değerlendirmesinde “en iyi” olarak tanımlanan bir test yoktur. Farklı yaklaşım değerlendirme amacıyla kullanılmaktadır.

Tendon Refleksleri: Derin tendon refleksleri hiperaktifleştiğinden eşiği azalmış ve amplitudu artmıştır.

Tendon Darbeleme Ya da Hızlı Germe: Spastik kasta sıklıkla klonusa neden olur.Klonusgenellikle şiddetli spastisite ile birlikte görülür ve hızla uygulanan germeye karşı kasın seri ritmik kontsaksiyonları şelinde oluşur.Klonusun la afferent dejarlarının tekrarlanan ateşlemeleri ve fazik germe refleksinin salınımı sonucunda olduğu düşünülmektedir. 

 Patolojik Refleksler: Spontan fleksör spazm olup olmadığını gözlenmeli ayağın plantar yüzeyi boyunca sivri bir cisimle yapılan uyarıya karşı fleksör cevap ve babinski olup olmadığına bakılmalıdır.

Skalalar: Spastisiteyi tanımlamak için çeşitli klinik oranlama skalaları geliştirlmiştir.Ashworth Skalası (AS) Modifiye Ashworth Skalası (MAS) Spazm Frekans Skalası Klonus Skoru, Spasm Şiddeti, Fugl Meyer Skalası gibi skalalaı içermektedir.



SPASTİSİTE TEDAVİSİ 

Spastisite tedavisinde temel nokta spastisitenin tedavi edilip edilmeyeceğine karar vererek tedavi verilecekse tedavi ekibinin oluşturulmasıdır.
Spastisite tedavisi, hastaların tedavi gereksinimi farklı düzeylerde olacağı için her hastaya yönelik ayrı bir program olarak uygulanmalıdır. Yani hastanın günlük yaşamındaki gereksinimleri, işlevselliği ve şikayetleri çok önemlidir.
Hasta ve hasta yakınlarının spastisite ile ilgili günlük yaşamlarında zorlandıkları foksiyonlar öğrenilerek hedef olarak bu fonksiyona yönelik tedavi seçilmelidir.
Hasta bir fizik tedavi ve rehabilitasyon doktoru tarafından değerlendirilmeli, hasta için tedavi hedefleri belirlenip hasta ve hasta yakınlarına tedavi ile varılacak nokta anlatılarak bilgilendirilmelidir.
Hastanın spastisitesini arttıran durumlar belirlenmeli, tedavi edilmelidir.
Tedavi genel olarak fizik tedavi, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi olarak 3’e ayrılır.

1. Fizik Tedavi Uygulamaları 
Fizik tedavi uygulamaları tedavinin her basamağında uygulanmalıdır. Etkileri kısa süreli ve geçicidir. Tedavinin ana basamağı germe egzersizleri ve eklem hareket açıklığı egzersizleridir. Hareketsizliğe bağlı kas boyunda kısalma olur. Egzersizler kas katılığını azaltmak, kasın boyunu uzatmak ve ağrıyı azaltmak için yapılır.
Günde 2 kez hastanın kendi tarafından veya bakıcısı tarafından yapılmalıdır.
Germe öncesi sıcak veya soğuk uygulama etkinliğini arttırır.
Rahatlama birkaç saat sürer.
Kuvvetlendirme Egzersizleri; belirli bir dirence karşı kası çalıştırır. Hastaların fonksiyonel durumlarını arttırdığı bildirilmiştir.
Fakat bu egzersizler yeni ameliyat olmuş, ciddi kemik erimesi olan, kan hastalıkları olan, yeni eklem yaralanması olan ve eklem hareket açıklığı ileri derecede kısıtlı olan hastalarda uygulanmaz.
Buz Tedavisi; En az 20 dakika egzersiz öncesi uygulanması faydalıdır. Etkisi 2 saat kadar sürer. Koroner kalp hastalığı olan hastalarda üst ekstremitenin soğutulması sırasında dikkatli olunmalıdır. Soğuk alejisinde de uygulanmamalıdır.
Sıcak Tedavisi; Kas kasılmasında azalmayı sağlar ve ağrı eşiğini yükseltir. Sıcak torbalar, parafin gibi yöntemler kullanılabilir.
PNF; Spastik kas pnf tekniklerindne kas-gevşe metodu kullanılarak inhibisyon elde edilebilir.
Vibrasyon: Antagonist kasın motor noktasından uygulanan vibrasyon ile antogonist kas iğciği uyarılır ve antagonist kas kasılır, spastik kas gevşer.
Elektrik Stimülasyonu; Yapılan çalışmalarda kas kasılmasını azalttığı bildirilmektedir.
Spastik kasa tetanik faradik stimülasyonu
EMG Biofeedback; Davranışsal şartlanma yöntemi ile inhibisyon sağlanmış olur.
TENS; Spastik kasın dermatomuna uygulanır. Kas iğciğinden kalkan ve Tip II liflerinin taşıdığı sinyalleri baskılayarak spastik kası gevşetir.
Duruş ve Pozisyonlama; Tekerlekli sandalye kullananlarda sırt desteğinin olması gerekir ve yaylı yada çok yumuşak oturma yüzeyleri seçilmemelidir.
Ayakta dik pozisyonlama ile bacaklarda kasılmalar olabilir.
Ortezleme; Eklemlerin kısıtlanmasını önler önler ayrıca kasta germe sağlayarak kasılmayı azaltır.

2. İlaç Tedavisi
Çocuklarda spastisitenin ilaç tedavisi
İnmede spastistenin ilaç tedavisi
Omurilik hastalıklarında spastistenin ilaç tedavisi
Ağızdan alınan kas gevşetici ilaçlar mevcuttur. Bunlardan en sık kullanılanlar tizanidin, baklofen, siproheptatin ve diazepamdır.

Bu ilaçların ;
• Doktor kontrolünde düzenli alınması,
• Doktorun belirlediği aralıklarda kan tahlili ile takip edilmesi
• Kontrolsüz olarak aniden bırakılmaması önemlidir.

Bu ilaçların en sık yan etkileri;
• sersemlik
• baş dönmesi
• karaciğer enzimlerini yükseltmeleri
• baklofenin nöbet eşiğini düşürmesidir.

Botulinum Toksin Uygulaması
Botulinum toksin enjeksiyonu tedavisi için hastalar yaşa, spastisitenin yaygınlığına, şiddetine ve süresine göre seçilir. Etkin bir tedavi için, hasta ve hasta yakınlarının beklentisi öğrenilip doktor tarafından gerçekçi beklentiler ve tedavi amaçları anlatılmalıdır. 
Uygulanacak dozlar hasta yaşına ve kasın büyüklüğüne ve spastisite derecesine göre seçilir.

3. Cerrahi Tedavi 
Tedavide Ortopedik Yaklaşım
İlaç tedavisine cevap vermeyen hastalarda son seçenek olarak düşünülebilir.


Tedavi Ne Sunabilir? 

Spastisite her bireyi farklı şekillerde etkilediği için, aldıkları tedaviden ne istediklerine karar vermek, doktorlarının, hemşirelerinin ve terapistlerinin yardımıyla, ilgili bireylere düşer. Hastaların yaşam kalitesini düzeltecek ve onların yapabildikleri kadar çok şey yapmalarına olanak sağlayacak tedavi hedefleri konusunda herkesin görüş birliğine varmış olması gerekir. Spastisitenin şiddeti dikkate alınarak, nelerin mümkün olduğu konusunda gerçekçi olmak önemlidir. Örnek olarak, tedavi hedefleri şunlar olabilir:

Daha iyi denge, düzgün hareket ve oturabilme
Daha az yorgunluk
Daha iyi giyinebilme, yemek yiyebilme ve temizlenebilme
Kas ve eklem problemlerini önleme
Daha az yatak yarası Kontraktürlerin ve neden olduğu problemlerin azaltılması
Rahatlığın artırılması ve ağrının azaltılması (Bu, bir kuşak ya da atelin daha iyi yerleşmesine olanak sağlayabilir)
Uykunun iyileştirilmesi Vücut şeklinin iyileştirilmesi ve imajın düzeltilmesi
Fizik tedavinin etkisinin artırılması

 EGZERSİZLER 

Spastisite daha öncede belirtildiği üzere kas katılığı, sertliği ve kontraktür varlığından dolayı oluşur. Bu durumlar için eklem hareket açıklığı egzersizleri, germe egzersizleri ve kuvvetlendirme egzersizleri önerilmektedir. Bu hareketleri yaparken kasın çok fazla zorlanmaması gerekir yani maksimumun üstüne çıkılmamalıdır. Belirli sayılarda, sürelerde ve setler halinde yapılması önerilir.