Oturum Aç

**busra_ssahinn** · 02-15-2021, 11:52 AM

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONU VE REHABİLİTASYONU

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM KOMPONENTLERİ

Mandibula ve kafatası arasındaki temaslara temporomandibular artikülasyon denilmektedir. Mandibular kondil bu artikülasyonun alt kısmını oluştururken üst kısmını da kafatası oluşturmaktadır (1) . Temporomandibular eklem dış kulak yolunun hemen önünde , temporal kemiğin hemen altındaki glenoid fossa ile mandibulanın prosessus kondilleri arasında yer alan, dört eklem yüzeyinden oluşan ,rotasyon ve kayma hareketleri yapan ginglymoarthrodial bir eklemdir (2,3). Bu iki kemik arasında çoğunlukla fibröz dokunun oluşturduğu eklem boşluğunu üst ve alt kompartman olarak bölünmesini sağlayan artiküler disk bulunur (3). Translasyon hareketi üst kompartmanda oluşurken rotasyon hareketi ise alt kompartmanda oluşmaktadır. Temporomandibular eklemin temas eden yüzeyleri damar içermeyen fibröz bağ doku ile kaplıdır . Ayrıca eklemi oluşturan kemikler kıkırdak doku yerine intramembranöz ossifikasyon merkezlerinden oluşmuştur. Oluşan kemikler ( artiküler yüzeyler dahil olmak üzere ) periost ile kaplanır . Artiküler yüzeyleri kaplayan periost zamanla fibröz dokuya dönüşerek eklem kuvvetine katkı sağlar (1).

MANDİBULAR KONDİL : Kondil yüzeyi konveks yapıya sahiptir. Konveks görüntü lateralden bakıldığında daha belirgindir. Mandibular kondil 4 katmandan oluşmaktadır . Artiküler tabaka en yüzeyde olandır ve bu tabaka hyalin kartilaj yerine fibröz dokudan oluşmuştur bu sebeple eklem yaşlanmaya karşı dayanıklıdır . İkinci katman proliferatif katmandır. Üçüncü bölge kollojen fibrillerden oluşan fibrokartilagenöz tabakadır. Bu fibriller dayanıklılığın arttırılmasına katkıda bulunur . Dördüncü tabaka ise kondrosit ve kondroblast hücrelerinden oluşan kalsifiye tabakadır (1,2).

GLENOİD FOSSA VE ARTİKÜLER TÜBERKÜL : Mandibular kondilin temporal kemik üzerinde yerleştiği konkaviteye glenoid fossa adı verilmektedir. Anterior duvarı temporal kemiğin artiküler tüberkülü tarafından oluşturulurken posterior duvarı timpanik plaka tarafından oluşturulmaktadır. Artiküler eminens TME’ nin majör fonksiyonel bölümüdür ve görünümü eyer şekline benzemektedir. Artiküler tüberkül ise artiküler eminensin lateralinde bulunur ve temporomandibular ligamentin bağlanması için yüzey oluşturur (1,2).

ARTİKÜLER DİSK : Santral, anterior ve posterior bölge olmak üzere üç bölgeye ayrılarak incelenen artiküler disk yoğun fibröz bağ dokusundan oluşmuş olup vaskülarisazyonu ve sinir innervasyonu olmayan bir banttır. Santral bölge en ince kısmı olup 1 mm’dir. Anterior kısım 2 mm iken posterior en kalın kısmı oluşturarak 3 mm ‘dir. Artiküler disk eklem üzerine binen streslerin geniş bir alana yayılması görevini üstlenir. Ağız açma ve kapatma sırasında disk ve kondil artiküler eminens boyunca kayma hareketi yaparlarken eklem diski bu iki yüzey arasında yükleri dağıtır ve sürtünmeyi engeller (1,2).

SİNOVİAL MEMBRAN : Sinovial membran mandibular fossayı, diskin superior yüzü arasındaki superior kaviteyi, mandibula kondilini ve diskin inferior yüzü arasındaki inferior kaviteyi kapsar ve salgılanan sinovial sıvı eklemi besler , sürtünmeyi azaltır ve kayganlığı arttırır (2).

LİGAMENTLER : Pasif olarak eklem hareketlerini sınırlayan ve kollajen dokudan oluşan TME ligamentleri 3 fonksiyonel , 2 yardımcı ligament şeklinde ayırabiliriz (1).

Fonksiyonel ligamentler ; Kollateral ligamentler , Temporomandibular ligament , Kapsüler ligament

Yardımcı ligamentler ; Sphenomandibular ligament ,Stylomandibular ligament (1).

Kollateral Ligamentler : Eklemi mediolateral olarak alt ve üst eklem kavitesine ayıran kollateral ligamentler eklemin rotasyon hareketinde görev almaktadırlar . Diskin kondilden uzaklaşmasını engelleyerek kondil ve diskin uyum içerisinde hareket etmesini sağlamaktadırlar (1,2).

Temporomandibular Ligament : Dış oblik ve iç horizontal parçadan oluşur. Dış oblik parça kondilin inferiora doğru aşırı hareketini önleyerek mandibula depresyonunu sınırlandırırken iç horizontal parça kondil ve diskin posteriora doğru hareketini sınırlandırır (1).

Kapsüler Ligament : Alt tarafta mandibular kondile üst tarafta mandibular kemiğe yapışarak eklemi çevreleyen doku örtüsüdür. Medial ,lateral , inferior kuvvetlere karşı gelerek eklemin stabilizasyonunda görev almaktadır (1).

Sphenomandibular Ligament : Sfenoid kemiğin spinası ile mandibulanın lingulası arasında bulunan bir ligamenttir ve mandibula fonksiyonunda çok önemli bir göreve sahip değildir.

Stylomandibular Ligament : Styloid prosesten angulus mandibulanın posterior sınırına kadar uzanmaktadır ve mandibulanın aşırı protrüzyonunu önler (1,2).

KASLAR : Mandibulanın hareketlerini ,V. Kranial sinirin mandibular dalı tarafından innerve edilen masseter, temporal, medial pterygoid ve lateral pterygoid kasları sağlar (2).

Temporal Kas : Temporal fasyadan ve temporal fossadan köken alan yelpaze şeklinde olan bir kastır . Anteriorda lateral orbital kenardan ve anterior temporal krestten, posteriorda oksiputtan, süperiorda ise infratemporal krestten başlar ve mandibulanın ramusuna yapışarak elevatör ve retraktör görevini üslenir (2).

Masseter Kas : Origosu zigomatik ark ve insersiosu mandibulanın lateral yüzeyindedir. Masseter kası mandibulanın güçlü elevatorlerindendir (2).

Medial pterygoid kas : Masseter kasına paraleldir ve mandibulanın iç yüzeyinde yer alır . Kasın çıkış noktası pterigoid fossadır ve lifleri aşağıya, dışa ve arkaya uzanarak ramus mandibula ve angulus mandibulanın iç yüzünde sonlanır . Görevi mandibulayı yukarı kaldırmaktır (1,2).

Lateral Pterygoid Kas : İki kısımdan meydana gelir . Pterygoideus lateralis süperior origosu büyük sfenoid kanadın infratemporal yüzeyi olup görevi mandibulanın elevasyonu sırasında retrüzyon ve ipsilateral hareketlerde rol oynamaktır. Pterygoideus lateralis inferior origosu lateral pterygoid plakanın lateral yüzeyi olup tek taraflı çalıştığında kondili mediale çekerek protrüzif ve kontralateral hareketlerde bulunurken sağ ve sol aynı anda çalıştığında kondiller artiküler eminense doğru çekilerek mandibula protrüzyon pozisyonuna gelir (2).

TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN BİYOMEKANİĞİ :TME ‘nin hareketleri 3 düzlemde (frontal ,sagital ve horizontal ) düzlemde gerçekleşmektedir (3). Mandibulanın depresyon ,elevasyon , protrüzyon, retrüzyon ve laterotrüzyon hareketleri rotasyon ve translasyon hareketlerinden meydana gelmektedir (2).

Ağız açıldığında mandibula dıştan içe ve önden arkaya doğru uzanan eksen etrafında rotasyon yapar ve bu harekete de menteşe hareketi denir . Ağız açma harekti lateral ptygoid kas ile başlayarak mylohyoid , digastrik ve geniohyoid kaslar tarafından mandibulanın aşağı çekilmesi ile devam eder bu esnada hyoid kemik infrahyoid kaslar tarafından sabitlenmiş şekildedir (1) .Normal mandibular açılma 40-50 mm’dir ve bu hareketin il 25 mm ‘si rotasyon diğer kalan kısım ise rotasyon ve translasyonun birlikte hareket etmesiyle oluşur (3).

Retrüzyon hareketi çeneyi serbest dinlenme pozisyonundan daha geride bir pozisyona getirmek demektir .Masseter kasının derin karnı ve temporal kas tarafından yaptırılır (2).

Lateral pterigoid kasın kasılması ile protrüzyon hareketi oluşur ve disk ile kondilin artiküler eminensin anteroinferioruna doğru translasyonları meydana gelir. Protrüzyon hareketi sırasında lateral pterigoid kaslar medial pterigoid kaslar tarafından desteklenir ve bu sırada masseter ve temporal kaslar mandibulayı eleve eder (2)

TME’nin dinlenme pozisyonu; ağız hafif aralık, dudaklar birleşik, dişlerin birbirine temas etmediği, dilin uç kısmının damakta olduğu pozisyondur (3).

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONU NEDİR ?

Temporomandibular eklem disfonksiyonu ,TME kaslarını ve ilişkili olduğu diğer yapıları etkileyen bozukluklardır. Her yaşta görülebilmekle birlikte en sık genç , orta yaşta ve kadınlarda erkeklere göre daha sık gözlenmektedir (2).McNeill ve arkadaşları temporomandibular eklem disfonksiyonunda etyolojik faktörleri üç gruba ayırmışlardır . Bunlar ;

1 .Sendroma Yatkınlığı Arttırıcı Faktörler :Kişisel yatkınlık ,yapısal nörolojik ,hormonal ve metabolik özellikler ,doku değişikliğine yol açan hastalıklar ,yanlış postüral alışkanlıklar , yanlış çalışma pozisyonu ve maloklüzyonlar .

2.Disfonksiyonu Başlatan Faktörler : Ağız içi cerrahi müdahaleler , ağzın uzun süre açık kalması , travma , sert cisim ısırma , eksik diş , yüksek dolgu , diş sıkma ,diş gıcırdatması (bruksizm), yanak , dudak ve parmak emme , servikal rahatsızlıklar ,stres faktörleri .

3.Yakınmaları Arttıran Ve Devam Ettiren Faktörler: Anksiyete , depresif kişilik , bruksizm,diş sıkmak ,kronik servikal rahatsızlıklar ve sistematik hastalıklar (3).

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLARININ SEMPTOMLARI

1. AĞRI

Temporomandibular Eklemde Ağrı : Ligamanların uzadığı veya retrodiskal yapılar baskılandığı zaman nösiseptörler uyarılır ve ağrı algılanmaya başlar . Nosiseptörlerin uyarılmasıyla birlikte mandibulayı hareket ettiren kaslar inhibe olur , ağrı hissedildiğinde mandibular hareket durur ve buna nöziseptif refleks denir. Kronik ağrı hissedildiğinde de hareket limitlenir (4).

Çiğneme Kaslarında Ağrı : Miyalji kas dokusunda hissedilen ağrıya verilen addır . Şiddeti ilgili kasın fonksiyonu ile ilgilidir. Temporomandibular eklem bozuklukları eklem hareketini ve fonksiyonunu ilgilendiren kaslarda ağrı meydana getirir. Ani veya sonradan ortaya çıkan ağrılara sebep olabilir. Ani ağrılar kasın aşırı kullanılmasıyla kasta hücre metabolizma artıkları birikmesi ve nosiseptörleri uyarması ile oluşur . Geciken ağrı ise bu maddelerin kasta uzun süre birikmesi sonucu hücrelerde değişiklikler oluşturması ile oluşmaktadır (4).

2. TEMPOROMANDİBULAR EKLEM SESLERİ

Tıkırtı (klik ) sesi : Disfonksiyonun erken safhalarda olduğuna işaret edebilir. Şu nedenlerden dolayı meydana gelebilmektedir :

1. Artiküler disk ligamanı ve retrodiskal laminanın TME disfonksiyonları sebebi ile gerilimini kaybetmesi

2. Eklem diskinin ve artiküle eden eklem yüzeylerinin zarara uğramaları sebebiyle pürtüklü ve çatlak olmaları

3.Synovial sıvının azalması ile eklemin kayganlığını kaybetmesi

4. Nöromuskuler koordinasyon bozukluğu (4).

Resiprokal Klik : Disk morfolojisinin bozulduğu durumlarda çene eklemi kapalı pozisyona geçmeden önce ikinci bir eklem sesi duyulur bu sese resiprokal klik denilmektedir (4).

Krepitasyon (hışırtı) sesi : Eklemdeki tıkırtı sesi kadar belirgin olmayan krepitasyon RA , kondil kırıkları ,çeneye darbe alan kişilerde daha yaygın olarak gözlenmektedir (4).

3. MANDİBULAR FONKSİYONLARDA DEĞİŞİKLİKLER : Ağız açıklığında azalma ,mandibular eklem hareketlerinde sapma ,kayma ve kilitlenme (3).

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONUNUN İÇERDİĞİ RAHATSIZLIKLAR

TME rahatsızlıkları ; çiğneme kaslarına ait rahatsızlıklar (koruyucu ko-kontraksiyon, lokal kas ağrısı, miyofasyal ağrı vb.), TME rahatsızlıkları (kondil-disk kompleksinde düzensizlik, eklem yüzeylerinin yapısal uyumsuzluğu, TME’ nin inflamatuar hastalıkları), kronik mandibular hipomobilite (ankiloz, kas kontraktürleri) ve gelişim bozuklukları (konjenital ve gelişimsel kas ve kemik rahatsızlıkları) şeklinde başlıklara ayrılabilir (2).

ÇİĞNEME KASLARINA AİT RAHATSIZLIKLAR

A)  Koruyucu Kas Kasılması : Lokal ( sakız çiğnemek, uzun süre diş tedavisi ,diş kırıkları ) veya sistemik (duygusal stres ,akut hastalıklar ) faktörler sonucunda santral sistemi uyarılır ve kas hipertonik olur .Çene hareketleri sınırlıdır ,istirahatte ağrı görülmemekle birlikte ağrı fonksiyon ile artar . Hastalar kas yorgunluğu hissetmektedirler (4).

B)  Lokal Kas Ağrısı (İnflamatuar Olmayan Miyalji): Çoğunlukla uzamış koruyucu kas kasılmasına verilen ilk cevaptır .Hastalarda ağız açma kapasitesi kapasitesi azalmıştır .İstirahatte ağrı minimalken fonksiyon ile birlikte ağrı artmaktadır .Hastalarda kas güçsüzlüğü ve lokal kas duyarlılığı mevcuttur (4).

C)  Myofasial Ağrı (Miyofasial Trigger Pointalji) : Omuz ve boyun kaslarında bulunan tetik noktalar TME eklem sahasında ağrıya sebebiyet verebilir. İstirahatte ağrı bulunmazken fonksiyon ile ağrı artmaktadır .Sekonder olarak baş ağrısı ortaya çıkabilir (4).

D)  Çiğneme Kaslarının Spazmı (Miyospazm) : Santral sinir sisteminin başlattığı istemsiz kas kasılmasına verilen addır . Ağrı fonksiyon ile artmaktadır . Palpasyon sırasında kaslarda aşırı ağrı ve sertlik gözlenir (4).

E)  Myalji : Kronik seyreden ağrılı kas hastalığıdır .Lokal kas ağrısı ve myofasial ağrı nedenlerindendir . Hastalarda ağız açma kapasitesi azalmıştır ve ağrı fonksiyon ile meydana gelmektedir (4).

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARI

A)  Kondil Disk Düzensizliği : Eklemin rahat hareket etmesine olanak sağlamayan bozukluklardır (geçici yakalama hissi, klik, poping (ani bir ses) ve kilitlenmeye sebep olan kondil ve disk arasındaki normal anatomik yapıdaki bozukluklar) (2).

Disk Deplasmanı : Artiküler diskin olması gereken pozisyonda olmaması disk deplasmanı olarak adlandırılır .Diskin doğru pozisyonu ; kondilin üzerinde diskin posterior bandının saat 12 pozisyonunda bulunması ve bu pozisyondan ± 30º’lik sapmalar patoloji olarak nitelendirilmektedir .Disk deplasmanı nedenleri ; Artiküler tüberkülün dikliği, Glenoid fossa ve kondil başının morfolojisi ,Eklem laksitesi ,Süperior lateral pterigoid kasın birleşme yeridir (4).Disk deplasmanı ikiye ayrılır :

Redüksiyonlu Disk Deplasmanı : Ağız kapalıyken disk kondilin önünde yer alırken ,ağız açıldığında normal pozisyonuna gelmesi ile karakterizedir. Diskin kronik olarak kondil başının önüne itilmesi söz konusudur .Ağız açma esnasında klik sesi alınması dislokasyon devresi tahmininde önemli bir noktadır. Klik sesinin erken alınıyor olması erken evre olduğunu gösterirken geç alınıyor olması ileri devrelerde olduğunu göstermektedir. Ayrıca açılım devresinde de deviasyon vardır .Deviasyon etkilenen tarafın aksi yönünde olmaktadır . Açılma bitip kapanmaya geçildiğinde retrodiskal yapıların elastikiyeti kaybolduğu için diskin arkaya çekilimi azalmaktadır .Kondil başı fossa içindeki yerine geçerken tıklama sesi alınabilir ve bu sese resiprokal ses denilebilir (2,4).

Redüksiyonsuz Disk Deplasmanı : Diskin her pozisyonda kondilin önünde yer aldığı kalıcı bir dislokasyondur ve kapalı kilitlenme olarak da adlandırılır . Maksimum açıklık 10 -15 mm ‘dir . Kondil tipi ve diskin hareketi sadece rotasyonken açılma sırasında mandibula etkilenen tarafa doğru sapmaktadır .Klik sesleri çoğunlukla yoktur ve akut vakalarda ağrı daha şiddetliyken kronik vakalarda ağrı belirgin olarak daha azdır (2,4).

B)  Eklem Yüzeyinin Yapısal Uyumsuzlukları : Diskin kondile veya fossaya yapışması; diskin, kondilin veya fossanın formunda bozukluk; kondilin subluksasyonu; spontan dislokasyon gibi eklemin fonksiyonunu bozan şekil değişiklikleri ve adezyonlardır (2).

C)  Temporomandibular Eklemin İnflamatuar Hastalıkları :

Sinovit ; sinovial dokunun inflamasyonudur ve mandiular hareket sırasında şiddetli ağrı meydana gelmektedir .
Kapsülit ; kapsül ligamanlarının inflamasyonudur .
Retrodiskit ;retrodiskal yapıların aşırı kuvvetlere maruz kalması sonucunda inflamasyon ve dejenerasyon oluşabilir .Ağrı şiddetlidir .
Artrit; Aşırı yüklenmeler ortam hazırlar ve krepitasyon görülebilir (2).

KRONİK MANDİBULAR HİPOMOBİLİTE

Ankiloz ; yapışma sebebiyle anormal mandibular hareketsizlik anlamına gelmektedir .Fibrotik ve kemik ankilozu olarak ikiye ayrılır. Fibrotik ankilozda fibröz adezyon veya kapsüler ligamanlarda fibrotik değişiklikler meydana gelirken kemik ankiloz da kondil ve glenoid fossa arasında oluşmakta ve füzyona neden olmaktadır (2).
Kas kontraktürleri ; myostatik ve myofibrotik olmak üzere ikiye ayrılmaktadır . Myostatik kontraktür kasın uzun süre rahat pozisyonda kalması sonucunda oluşur , myofibrotik kontraktür kas veya kılıfta meydana gelen adezyon sonucunda oluşmaktadır (2).
Koronoid İmpedans ; travma veya enfeksiyon sonrasında ağız açıklığında ağrısız kısıtlama meydana gelmekte ve tüm hareketlerde özellikle de protrüzyona kısıtlama meydana gelmektedir (4).

GELİŞİM BOZUKLUKLARI
TME’ de yaygın olarak görülen gelişimsel anomaliler kemiklerde agenezi, hipoplazi, hiperplazi ve neoplazidir. Kaslarda ise hipotrofi, hipertrofi ve neoplazidir (2).

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONU DEĞERLENDİRMESİ

SUBJEKTİF DEĞERLENDİRME : Hastanın detaylı bir şekilde hikayesi alınır (özgeçmiş ,soy geçmiş, semptomlar , şikayetlerin başlangıç zamanı ,sıklığı ,lokalizasyonu vs.). Daha sonra tıbbi anamnez de alınır . Ayrıca mevcut olan dental problemler ,dental tedaviler ,diş sıkma ve gıcırdatma ,tek taraflı çiğneme alışkanlığı ,çalışma ortamı ,uyku pozisyonu değerlendirmeye eklenir. Hastadan ağrı hissettiği noktaları baş ve vücut tabelası üzerinde işaretlemeleri istenir (3).

KRANİAL ANALİZ : Kraniumda superior-inferior ,anterior-posterior yönlerinde asimetri olup olmadığına bakılır .Orbital , nazal ,okluzal doğruların paralelliğine ve sapmalarına , kranial vertikal oranlarına (trott analiz) , mandibulanın sağa ve sola simetrilerine bakılır ve değerlendirilir (3).

POSTÜR ANALİZİ : Postürde meydana gelen bozukluklar mandibula fonksiyonunu da etkilemektedir . Bu yüzden anterior,posterior ve lateralden detaylı postür analizi yapılması önemlidir (3).

BAŞ POZİSYONUNUN ÖLÇÜMÜ : Gonyometre yardımıyla C7 pivot alınarak ,baş (kulak memesi) ve horizontal düzlem arası ölçülür. Açı değeri küçüldükçe başın anterior tilti artmaktadır (3).

DİŞLERİN ,DİLİN İSTİRAHAT POZİSYONU VE YUTMA ANALİZİ : Dişlerin kapanış pozisyonu ,diş yüzeylerindeki aşınmalar , dilin istirahat pozisyonu değerlendirilir. Dilin istirahat pozisyonu ; dudaklar hafif kapalı arka dişlerin temasta olmadığı ,dilin damak ile temasta olduğu pozisyondur .Bu pozisyon burundan nefes alınmasını stimule etmektedir .Dilde oluşan dil itme ,dil dayama gibi alışkanlıklar yutma problemlerine sebep olabilmektedir (3)

MANDİBULA HAREKETLERİNİN ÖLÇÜMÜ : Aktif ve pasif olarak ölçümler gerçekleştirilir. Aktif ölçümde hastanın hareketleri nasıl yaptığı değerlendirilir ve bu sırada meydana gelen sesler ve mandibuladaki değişiklikler gözlenir. Ağız açma miktarı , sağa sola kaydırmalar , protrüzyon ve retrüzyon hareketleri cetvel yardımıyla ölçülür ve sonuçlar kaydedilir .Pasif hareketlerde eklem ve yumuşak dokular test edilirken ,kasları kapsamamaktadır (3).

PALPASYON : Ciltte meydana gelebilecek olan ısı değişiklikleri , kaslarda hassasiyet ,gerginlik ,tetik noktalar , sertlikler ,krepitasyon varlıkları değerlendirilir. Çiğneme kasları ve TME değerlendirilir (3).

AĞRI PROVAKASYON TESTLERİ : Mandibulanın farklı yönlere doğru hareketleriyle birlikte uygulanan kompresyon ile bilaminar alan ,disk ve bağlarda oluşabilecek ağrı değerlendirilirken ,traksyon testleri ile eklem kapsülünde oluşabilecek ağrı değerlendirilir (3).

MANUEL KAS TESTİ : TME eklem çevresindeki kaslar değerlendirilir .Mandibula elevatör kaslarında kuvvet azalması nadir görülürken , suprahyoidal kaslarda kuvvet azalması daha çok görülmektedir (3).

SERVİKAL TESTLER : Servikal eklem hareket açıklığı ölçülür. Motor ve duyu değerlendirilmesi yapılır.Servikal segmentler , mandibula başı ,hyoid kemik gibi yapılar palpe edilerek ağrı , hassasiyet ve simetri açısından gerekli değerlendirmeler yapılır . Servikal stabilizasyon testleri yapılır (3).

TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONUNDA TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

[b]HASTA EĞİTİMİ VE KENDİNE BAKIM : [/b]Öncelikle hastanın problemi anlaması sağlanır. Günlük yaşamda uygulanması ve dikkat edilmesi gereken koruyucu yaklaşımlar anlatılır (3).

Yumuşak bir diyetle beslenmek, fındık, fıstık gibi sert kuruyemişleri yemekten kaçınmak.
Ufak lokmalar şeklinde yemek, tek taraflı çiğnemeden kaçınmak.
Parafonksiyonel aktivitelerden (sakız çiğnemek, kalem ısırmak, parmak emmek, dişleri sıkmak gibi) kaçınmak.
Esnerken, gülerken çeneyi desteklemek.
Ağızdan ve yüzeyel solunum yerine, burundan ve derin solunum yapmak.
Yüzüstü yatmaktan kaçınmak.
Baş ve omuzların dik pozisyonda durmasına dikkat etmek, öne eğik durmaktan kaçınmak, bunu engellemek için egzersiz yapmaya özen göstermek.
Dudaklar bitişik, dişler ayrı, dil ağız tavanında gevşek olan istirahat pozisyonunu sürekli hatırlamak (5).

FİZİK TEDAVİ MODALİTELERİ

Transkutanöz Elektriksel Sinir Stimulasyonu (TENS) : Ağrının azaltılmasında kullanılan tensin başarısı uygun elektrot kullanımı ve yerleştirilmesine bağlıdır . Elektrot yerleşimi 4 farklı şekilde olmaktadır : 1) Bir elektrot TME ’de, diğer elektrot suboksipital fossada ; 2) Bir elektrot TME’de, diğer elektrot masseter veya tempororal kasta ; 3) Bir elektrot TME ’de , diğer elektrot dorsal web üzerine yerleştirilir. 4) Masseter ve temporal kasın anterior lifleri üzerine yerleştirilir (6).
Sıcak Uygulama : Sıcak uygulama lokal dolaşımı arttırır. Kollajenin uzayabilme yeteneği 45 derecede 25 dereceye göre 5 kat daha fazla olmakla birlikte germe ve mobilizasyon öncesinde uygulanması tedaviyi olumlu etkilemektedir. Yüz bölgesinde yağ dokusu olmadığından dolayı ısı hızlı bir şekilde yükselir bu yüzden dikkat edilmelidir (6).
Ultrason : Ultrason ile kemik ,disk ,kapsül gibi yapılar iyi ısınırken deri ve yağ dokusu az ısınır.Temporomandibular eklem bölgesinde yumuşak doku az olduğu için 0.8-1 Watt \ cm2 gibi alçak yoğunluklarda kullanılan ultrasonun iyileşmeyi hızlandırma, eklem sertliğini azaltma, ağrıyı hafifletme, kollajen liflerinin esneyebilme yeteneğini arttırma ve kas spazmını azaltma etkileri vardır (6,2)
Soğuk Uygulama : Soğuk paket , sprey buz masajı gibi yöntemler kullanılır .Ağrı eşiğini yükseltmede , spazmı azaltmada , ödemi azaltmada kullanılır (6).
Biofeedback : Tedaviye hastanın katılmasını ve kontrol edebilmesini sağlayan Biofeedback elektrotları masseter kasa veya frontal kasların 2-3 cm dışına yerleştirilir ve 30 dk uygulanır ,2-5 seans \ hafta şeklinde uygulanır (6).
Lazer : Tetik nokta ağrısını azaltmada faydalıdır . Ağız açıklığında kısıtlılığı olan 20 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada tens ve lazer karşılaştırılması sonucunda lazer uygulanan grup üzerinde başarı daha fazla olmuştur (6).

MANUEL TEDAVİ TEKNİKLERİ : El ile yapılan tedavi anlamına gelmekte olan manuel tedavi kas, eklem , sinir ve ligamentlerin özel manevra ve hareketlerle tedavi edilmesidir ve rejenerasyonu sağlamak ,yapışıklıkların açılmasını sağlamak ,ağrıyı azaltmak amaçlarındandır. Kullanılan yöntemler mobilizasyon (anterior gliding ,medial / lateral gliding, kaudal anterior, medial gliding ağız açık anterior gliding, medial/lateral gliding teknikleri ) ,manipülasyon , derin friksiyon masajı ,tetik nokta bası tekniği ,miyofasyal germe ve farklı germe teknikleridir (2,3).

MOBİLİZASYON : Fizyolojik sınırda uygulanan pasif zorlamalara mobilizasyon denilmektedir. TME ‘ ye uygulanan traksiyon (caudal, ventral ,caudo-ventral yönlere ) ve transversal kaydırma ( antero-posterior ve medial -lateral yönlere ) teknikleri düşük şiddetli ve yavaş gerçekleştirilmelidir.

A) Temporomandibular Eklem Distraksiyonu : Hasta baş ve boyun nötralde olacak şekilde oturur veya sırtüstü yatar. Fizyoterapist hasta yanında ayakta durur. Bir kolu hastanın başını kavrar . Diğer kolu yardımıyla başparmağını mandibular azı dişlere temas ettirirken , 2. parmağı bükerek submandibular bölgeye temas ettirir. Daha sonra fzt . başparmak teması ile aşağıya doğru distraksiyon kuvveti sağlar. Fizyoterapist aşağıya doğru kuvvet uygularken hasta aktif olarak ağzını açar (7).

B) Temporomandibular Eklem Anterior Kayma : Hasta baş ve boyun nötralde olacak şekilde oturur veya sırtüstü yatar. Fizyoterapist hasta yanında ayakta durur. Bir kolu hastanın başını kavrar ve göğsüne yakın tutar. Diğer kolu yardımıyla başparmağını mandibular azı dişlere temas ettirirken , 2. parmağı bükerek submandibular bölgeye temas ettirir. Daha sonra fzt . başparmak teması ile hafif distraksiyon kuvveti ile anterior kayma sağlar. Hasta aktif olarak mandibulayı karşı tarafa protrüde ,deprese ,ya da laterale deviye eder. Anterior kayma depresyon ,protrüzyon ve karşı tarafa lateral deviasyonu arttırmak amacıyla uygulanır. (7).

C) Temporomandibular Eklem Lateral Kayma : Hasta baş ve boyun nötralde olacak şekilde oturur veya sırtüstü yatar. Fizyoterapist hasta yanında ayakta durur. Bir kolu hastanın başını kavrar ve göğsüne yakın tutar. Diğer kolu yardımıyla başparmağını mandibular azı dişlere temas ettirirken , 2. parmağı bükerek karşı taraf submandibular bölgeye temas ettirir. Daha sonra fzt . başparmak teması ile hafif distraksiyon kuvveti ile lateral kayma uygulanır .Lateral deviasyonu arttırmak amacıyla uygulanır (7).

D) Temporomandibular Eklem Medial Kayma : Hasta baş ve boyun nötralde olacak şekilde oturur veya sırtüstü yatar. Fizyoterapist hasta yanında ayakta durur. Bir kolu hastanın başını kavrar ve göğsüne yakın tutar. Diğer kolu yardımıyla başparmağını mandibular azı dişlere temas ettirirken , 2. parmağı bükerek karşı taraf submandibular bölgeye temas ettirir. Daha sonra fzt . başparmak teması ile hafif distraksiyon kuvveti ile medial kayma uygulanır. Medial yöndeki hareket açıklığını arttırmak amacıyla uygulanır (7,8).

MANİPULASYON : Anatomik sınırda yapılan pasif zorlamalara manipülasyon denir. Bu pasif hareketler ani , hızlı itmelerle ve son evrede krakman alınarak gerçekleşmektedir . Manipulasyon sırasında duyulan krakman sinoviyal sıvının oluşturduğu basıncın azalması ve sıvıda çözülen gazların meydana getirdiği bir sonuçtur . Temporomandibular eklemde akut kilitlenmede repozisyon manevrası (manipülasyon) uygulanır .Disk kondil pozisyonlamasında ,kas spazmının çözülmesinde ,eklem kapsülünün esnetilmesinde faydalıdır (3).Kilitlenmenin ilk zamanında manipülasyonun uygulanması faydalı olmaktadır .Öncelikle hastaya disk pozisyonunu kendisinin değiştirmesi için zaman verilmelidir. Hastadan çenesini kontralateral tarafa doğru götürdükten sonra o pozisyonda açması istenir. Hasta bu pozisyonda ağzını maksimum açıp kapatmayı denemelidir. Disk redükte olmazsa yardım gerekmektedir .Fzt . bir eliyle hastanın başını sabit tutarken diğer elinin baş parmağını etkilenen taraftaki ikinci molar diş üzerine yerleştirir, diğer parmakları ile

hastanın çenesini alt taraftan kavrar. Hastanın çenesi bir yandan kontralateral tarafa doğru yönlendirilirken molar diş üzerinden parmakla 20-30 saniye süre ile aşağıya ve öne doğru basınç uygulanır.Böylece öne ve mediale doğru deplase olmuş disk yerine getirilmeye çalışılır . Hasta daha sonra ağzını kapalı pozisyondayken maksimum açmaya çalışır eğer bu hareketi yapabiliyorsa redükte olduğu sonucuna varılır (9). Manuel tedavi programına bireye özgü egzersiz programı eklendiğinde başarı düzeyi daha da artmaktadır .Egzersiz programına ilaveten TME aktif mobilizasyon teknikleri hastaya öğretilerek kendi yapması istenir (3).

DERİN FRİKSİYON MASAJI : Tetik noktalar üzerine uygulanan bu teknikte transversal hareketler ile tetik nokta üzerinde tek yönlü bası uygulanırken geri dönüşte bası uygulaması yapılmadan gerçekleştirilir. Dolaşım uyarılır ve atık maddeler bölgeden uzaklaştırılır (3).

TETİK NOKTA BASI TEKNİĞİ : Doku sabitken tetik noktalar üzerine bası uygulanır ve sonucunda dokuların gevşemesi beklenir (3).

MYOFASYAL GEVŞETME TEKNİĞİ : Fasyal dokulara doğrudan ya da dolaylı olarak uygulanan tedavi tekniği olup bu teknik ile kas tonusu , refleks ve mekanik yollarla düzenlenir. Fasya ve konnektif dokular etkilenerek yapışıklıkların çözülmesi , kas dengesinin sağlanması , fasyal mobilitenin artması ve lokal kan ve lenf dolaşımının arttırılması hedeflenir (3).

Sternokleidomastoid myofasyal gevşetme tekniği

GERME EGZERSİZLERİ : Esnekliğin arttırılması , düzgün postürün korunması ,koordinasyonun sağlanması , dengenin korunması gibi noktalarda faydalıdır. Germe yöntemleri ;statik ,dinamik,aktif,pasif, PNF,post-izometrik relaksasyon kas enerji teknikleri şeklinde sıralanabilir. Gereğinden fazla yapılan germeler hem hastaya acı vermekte hem de tetik nokta aktivasyonunu arttırabilmektedir . Germeler yavaş ve son noktada 15-20 sn tutularak yapılmalıdır .Çiğneme kaslarına ve boyun kaslarına yapılan germeler ev programına da eklendiğinde faydalı sonuçlar vermektedir. Germe egzersizleri yapılabilecek kaslar ; trapez, sternokleidomastoid , levator scapula,masseter ,suboccipital \posterior servikal ve pektoral kaslardır (3).

Masseter germe

EGZERSİZ TEDAVİSİ

Statik ve Dinamik Stabilizasyon Egzersizleri :Stabilizasyon egzersizleri, temporomandibular eklem sabitken mandibula kaslarının izometrik kontraksiyonlar uygulanırken ; dinamik stabilizasyon egzersizlerinde hastadan dirence karşı ağzını açması ,kapatması ,protrüzyona itme ,lateral kaydırmalar yapması istenmektedir (3).
[Resim: lhcZS1.png]

Temporomandibular Eklem Rotasyon Egzersizi : Dil ucu damağa yerleştirilir ve tekrarlı şekilde ağız açma ve kapatma hareketi yapılır . Bu pozisyonda yapılan hareketler sadece rotasyona izin vermektedir. Bunun sonucunda hipermobil eklem , eklem klik sesi kontrol altına alınır (3).

[Resim: 8qWj4G.jpg]

Üst Servikal Traksiyon \ Çene Tilt Egzersizi : Çene tilti ile birlikte servikal bölgede traksiyon etkisi meydana gelir ve suboksipital aralık gerilerek başın postürü düzeltilir. Çene tilti ile birlikte bazı postür egzersizleri (omuz retraksiyon , sırt kaslarının kuvvetlendirmesi gibi) de yapılabilir (3).

Postür Egzersizleri : Tekrarlayan yanlış postürün düzeltilmesi ile birlikte kaslar üzerindeki mekanik stresler azaltılmaktadır (3) .
[Resim: K21Sfs.png]

Gevşeme Egzersizleri : Dil kaslarının gevşetilmesiyle birlikte çene bölgesinde gerilim ve ağrı azalır . Dil ile klik sesinin çıkarılmasıyla intinsik kaslar gevşerken , dil uzatma -germe ile ekstrinsik kaslar gevşetilir. Ayrıca dilin istirahat pozisyonu hastaya öğretilir ve uygulaması istenir. (dudaklar kapalı , dil dişler arasında ve temas etmeden durur, dil ucu hafif damağa temas eder ) (3).
[Resim: Fcxuho.jpg]

Solunum Egzersizleri : Dil istirahat pozisyonunda iken burundan derin nefes alınır ve abdominal solunum yapılır. Hastalarda gevşeme hedeflenir (3).

Fizyoterapi ve rehabilitasyon programları TMEDS hastasının sendromlarına ve bulgularına göre bireysel olarak hazırlanmalıdır . Buna yönelik olarak ;

Hipomobil Eklem; TME hareketlerinde azalma , ağız açıklığının 40 mm’den az olmasıdır ve tedavide hedeflenen kondil rotasyonu ,kondil – disk translasyonu ,ağız açıklığının arttırılmasıdır . Buna yönelik olarak (6) ;

Aktif egzersizler : Hastadan rahat olduğu pozisyonda ağzını yavaş ve ritmik şekilde hareket ettirmesi istenir (6).
Tut gevşe tekniği : Dil üst tarafta tutulurken ağız açılmaya çalışılır . Art arda 10 kez ağız açıldıktan sonra kişi ağzını ağrısız açabildiği kadar açar ve 5 sn bu pozisyonda bekler ve gevşer (6).
Jacobson'un relaksasyon tekniği: Vücut distalden başlayarak proksimale doğru kasılır ve daha sonra gevşer .Sistemik relaksasyon sağlanır (10) .
Pasif germe : Yüksekliği giderek artacak şekilde bir materyal yardımıyla iki saate bir 30 dk şeklinde uygulanabilir (10).
Eklem mobilizasyonu : Mediale kayma ve distraksiyonu içerir (6).

Hipermobil Eklem ; TME ‘ de hareketlilikte artma ve ağız açıklığının 60 mm üzerinde olmasıdır .

Rotasyon egzersizleri (10).
Suprahyoid ve lateral pterigoid arasındaki sinerjinin bozulmasıyla erken translasyon olabilir .Lateral pterigoid daha kuvvetli kasılırsa protrüzyona eğilim oluşur . Bu sebeple suprahyoidlere izometrik kontraksiyon egzersizleri verilir (10).
Ritmik stabilizasyon tekniği : Pnf tekniğidir ve parafonksiyonel alışkanlıkları önlemek amacıyla ağız açma, kapama, lateral hareketler, protrüzyon ve retrüzyon sırayla hafif dirence karşı yapılır (10).

Akut eklem kilitlenmesi ;

Repozisyon manevrası (manipülasyon) uygulanır
Longitudinal caudal trakdiyon uygulanır .
Mandibula başlarının dorsale translasyonu sağlanır ve uygulama esnasında ses alınabilir
Kondiller fossa glenoidaleye geri yerleştirilir (3).

OKLÜZAL SPLİNT TEDAVİSİ : Oklüzal splint mandibulanın yeniden pozisyonlandırılmasını sağlayan ve oklüzal pozisyonu stabilize eden bir apareydir. Fonksiyon bozukluklarının ve ağrının giderilmesine yardımcı olan bu apareylerden en sık kullanılanlar stabilizasyon ve pozisyonlama splintidir. .Pozisyonlama splinti mandibulayı daha önde konumlayan oklüzal splinttir.Kullanım amacı retrodiskal dokuların adaptasyonunun ve onarımının daha iyi olmasını sağlamaktır . Stabilizasyon splinti maksilla ve mandibulanın vertikal boyutunu arttırırlar. Kullanım amacı oluşan yükün azaltılarak ağrının giderilmesini sağlamak ,kasların gevşemesini sağlamak ve diş sıkma ve gıcırdatma gibi alışkanlıkları olan kişilerde absorbsiyonun kontrol altına alınmasını sağlamaktır (4).

Oturum Aç
Kullanıcı Adı/Email:
Şifre:	Şifremi Unuttum?
	Beni Hatırla